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Consultas: -Psicolog=EDa Cristina=20 Garaizabal

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= &n= bsp; &nb= sp; &nbs= p;

=20 Tomado de:

&n= bsp; &nb= sp; &nbs= p; = ; = &= nbsp; =20 NIETO, G.A. (Comp.) (1998):

&n= bsp; &nb= sp; &nbs= p; = ; = &= nbsp; Transexualidad,=20 transgener=EDsmo Y

= &n= bsp; &nb= sp; &nbs= p; = ; = &= nbsp; =20 altura, antropolog=EDa, = identidad

y g=E9nero, Madrid: Talasa=20 Ediciones.

La trasgresi=F3n del g=E9nero.=20 Transexualidades, un reto apasionante

&n= bsp; &nb= sp; &nbs= p; = ; = &= nbsp; =20 Cristina Garaizabal

Mis=20 relaciones con personas transexuales se remontan a hace diez arios. Se = trata de=20 relaciones m=E1s personales que profesionales, aunque con el tiempo han = tenido=20 tambi=E9n este car=E1cter,

Mi primer=20 contacto con Transexualia = supuso=20 el inicio de = una de=20 las etapas m=E1s interesantes de mi vida, tanto desde el punto de vista = personal,=20 como intelectual. Transexualia = es una=20 organizaci=F3n de Madrid, en la que se agrupan transexuales para = defender sus=20 derechos y luchar contra las discriminaciones que sufren en nuestra = sociedad. En=20 aquellos momentos, en el movimiento feminista est=E1bamos elaborando una = plataforma antidiscriminatoria que planteara, ante los poderes = p=FAblicos, las=20 reivindicaciones de lesbianas y homosexuales. Durante el curso de las=20 discusiones se vio la necesidad de entrar en contacto con las = organizaciones de=20 transexuales, grandes desconocidas para nosotras hasta entonces, para = enterarnos=20 de cu=E1les eran sus reivindicaciones y conocer mejor su=20 realidad.

Tengo que=20 reconocer que la falta de conocimiento directo de su situaci=F3n y de = sus=20 vivencias no me impidi=F3 ir al encuentro con ellas cargada de ideas = previas, de=20 prejuicios. Mi actitud no era en absoluto neutra. Aunque tambi=E9n es = cierto que=20 mi curiosidad pod=EDa m=E1s que las prevenciones que pudiera tener. En = aquel=20 entonces, en el pensamiento feminista, la realidad y las = reivindicaciones de las=20 personas transexuales, especialmente de las mujeres(que eran las m=E1s = activas y=20 las que m=E1s presencia social ten=EDan)nos resultaban incomprensibles, = por no decir=20 contradictorias con nuestras aspiraciones y metas. No compart=EDamos que = se=20 pudiera reivindicar la pertenencia a un g=E9nero, el femenino (con todo = lo que=20 =E9ste implicaba de opresi=F3n y discriminaci=F3n), sin cuestionarse la = propia=20 existencia de los g=E9neros. M=E1s dif=EDcil resultaba, todav=EDa, = simpatizar con la=20 imagen estereotipada de la feminidad que algunas de ellas=20 mostraban.

Ese=20 primer encuentro -que tuvo lugar en 1988-dio pie a una larga y duradera = relaci=F3n=20 personal y, desde hace a=F1os, algunas de las transexuales Forman parle = de mi=20 c=EDrculo de amistades. Provoc=F3, tambi=E9n, el despertar de nuevas = motivaciones=20 profesionales que me han llevado a dedicar buena parle de mis esfuerzos = al=20 estudio y la comprensi=F3n de la realidad y el significado de la = transexualidad en=20 nuestras sociedades, as=ED como al apoyo psicol=F3gico de personas = transexuales. A=20 ellas les debo las reflexiones que aparecen en este trabajo, que son = fruto,=20 tanto de la experiencia profesional acumulada en este tiempo, como de = las=20 discusiones -algunas m=E1s informales y otras en el marco de la propia=20 organizaci=F3n de Transexualia- que hemos = ido=20 teniendo estos a=F1os.

=BFS=F3lo=20 dos sexos y dos g=E9neros?

Aunque=20 el t=E9rmino =ABtransexual=BB es de reciente creaci=F3n -de hecho se = remonta escasamente=20 a mediados de este siglo-, la existencia de personas que se vest=EDan = con ropas=20 consideradas socialmente como propias del sexo contrario y que incluso=20 desarrollaban trabajos y se relacionaban socialmente como si fueran de = un sexo=20 diferente al que marcaba su biolog=EDa ha sido registrada tanto en la = literatura=20 m=E9dica y psiqui=E1trica como en trabajos hist=F3ricos y = antropol=F3gicos. (V=E9ase el=20 art=EDculo =ABLa transexualidad en la historia=BB, (de Vern L. Dullough, = editado en=20 este mismo libro).

No obstante, creo que = para=20 entender el significado de la transexualidad, as=ED como las vivencias = de las=20 personas que se identifican como transexuales, es necesario tener en = cuenta c=F3mo=20 se ha ido construyendo esta categor=EDa en el =FAltimo siglo. Porque = parece=20 innegable, a la luz de los datos que poseemos, que la situaci=F3n social = que=20 ten=EDan o tienen las personas que pueden ser identificadas como = transexuales en=20 otras culturas, poco tiene que ver con c=F3mo percibe la sociedad y = c=F3mo se=20 perciben a s=ED mismas las personas transexuales, hoy, en nuestras=20 sociedades.

Una primera constataci=F3n: la necesidad de que las = personas se=20 adscriban a un solo sexo (su=ABsexo verdadero=BB) es una exigencia que = aparece con=20 las sociedades modernas, pero que no siempre ha existido, al menos, de = la misma=20 manera. Por ejemplo, en algunas sociedades se admit=EDa que los = hermafroditas=20 ten=EDan dos sexos y se les permit=EDa, a partir de una determinada = edad, elegir el=20 sexo al que adscribirse. Una =FAnica condici=F3n: que despu=E9s no=20 cambiaran.

Este=20 reconocimiento se daba, tanto en el terreno m=E9dico, como en el legal. = Es a=20 partir de la configuraci=F3n de los Estados modernos -finales del siglo = XVIII y=20 principias del XIX-cuando se limita la posibilidad de elecci=F3n de sexo = para las=20 personas =ABdudosas=BB. Al mismo tiempo adquiere importancia la idea de = que a cada=20 uno le corresponde su identidad sexual primera. Como dice Foucault en el = escrito=20 El sexo = verdadero:

=ABLas=20 teor=EDas biol=F3gicas sobre la sexualidad, las concepciones=20 jur=EDdicas=20 sobre el = individuo,=20 las formas de control administrativo en los Estados = modernos han=20 conducido paulatinamente a rechazar la idea de una mezcla de = los=20 dos sexos = en un=20 solo=20 cuerpo y a=20 restringir, en consecuencia, la libre elecci=F3n de los=20 sujetos = dudosos. En=20 adelante, a cada uno=20 un sexo y = uno=20 solo.=20 A = cada uno=20 su = identidad = sexual=20 primera, profunda. determinada y determinante; los elementos del otro = sexo que=20 puedan aparecer tienen que ser accidentales, superficiales = o, = incluso,=20 simplemente ilusorios=20 [...] Desde el punto de vista del derecho, esto implica evidentemente la = desaparici=F3n de la libre = voluntad de=20 elegir =BB*1

A lo=20 largo del siglo XIX cobra impulso el desarrollo de las ciencias humanas = y con=20 ellas la tendencia a clasificar y definir los diferentes comportamientos = sexuales, configur=E1ndose la sexualidad como un elemento central en la=20 construcci=F3n de la identidad Individual. Seg=FAn plantea Havelock = Ellis-sex=F3logo=20 ingl=E9s de finales del siglo XIX-en su libro Psicolog=EDa del sexo*2: =ABEl sexo es omnipresente y sus = ra=EDces son=20 profundas y permanentes. es el =FAltimo refugio de nuestra = individualidad y=20 nuestra humanidad.=BB El estudio de = los=20 Impulsos sexuales se convierte tambi=E9n en el estudio de las relaciones = entre los=20 sexos. Entre otras cosas, porque el sexo, el g=E9nero y las pr=E1cticas = sexuales=20 eran vistos como parte de un mismo proceso que respond=EDa al imperativo = biol=F3gico.

1*Herculine=20 Barbin llamada Alexina B. Presentado=20 por Michel Foucault. Selecci=F3n de Antonio Serrano, Madrid, = Revoluci=F3n,=20 1985.

2=20 *Ellis, H. Psychology=20 of sex, Londres:=20 William Heinemann, 1946.

Con todo=20 ello se va reforzando la idea de que los comportamientos de hombres y = mujeres,=20 prescritos socialmente como diferentes, tienen su fundamentaci=F3n en = una supuesta=20 naturaleza sexual diferenciada.

En su = magn=EDfico libro=20 La construcci=F3n del = sexo,=20 Thomas Laqueur explica c=F3mo se ha ido construyendo desde el siglo = XVIII=20 la = teor=EDa=20 de los dos sexos, frente a las teor=EDas construidas en la=20 Antig=FCedad que defend=EDan que exist=EDa un solo sexo que se = manifestaba de formas=20 diferentes en mujeres y hombres. Para =E9l,

=ABI...]La=20 noci=F3n, tan poderosa desde el siglo XVII l. de que=20 deb=EDa haber algo = exterior,=20 interior o = que=20 comprendiera todo el cuerpo, que definiera al macho cono opuesto a la = hembra y=20 que diera fundamento a = la=20 atracci=F3n de los=20 opuestos, = est=E1 por=20 completo ausente de la medicina cl=E1sica o = renacentista. En=20 t=E9rminos de la Tradici=F3n milenaria de = la=20 medicina occidental, que los=20 genitales = ce=20 convirtieran en signos de la=20 oposici=F3n=20 sexual es cosa de la semana pasada. En efecto casi todas las=20 pruebas = sugieren=20 que la relaci=F3n de un =F3rgano como=20 signo y el = cuerpo=20 que, como si = dij=E9ramos, le da=20 cr=E9dito, es arbitraria, como tambi=E9n la relaci=F3n entre=20 signos=BB*3

La=20 consideraci=F3n de la transexualidad como una anomal=EDa, la = desconsideraci=F3n y la=20 discriminaci=F3n social que sufren las personas transexuales, en todos = los =E1mbitos=20 de su vida, en nuestra sociedad es dif=EDcil de entender si no tenemos = en cuenta=20 lo siguiente: la existencia de personas que se sienten del g=E9nero = contrario al=20 que se le marca por su sexo biol=F3gico representa un desaf=EDo a la = r=EDgida divisi=F3n=20 de g=E9neros establecida en nuestra sociedad. Barrena igualmente la idea = misma de=20 la supuesta naturalidad y existencia de dos =FAnicos g=E9neros, = complementarios,=20 dicot=F3micos y jerarquizados el uno respecto del = otro.

Intentar=20 aproximarse a la Transexualidad desde una perspectiva diferente a la = perspectiva=20 cl=EDnica hoy dominante, implica, necesariamente, remitirse a las=20 conceptualizaciones existentes sobre los g=E9neros. Pero hay = m=E1s. Los datos = que=20 provienen de la practica cl=EDnica no pueden ser explicados cabalmente = si no=20 tenemos en cuenta la concepci=F3n actual de los g=E9neros. Por ejemplo, = en casi=20 todos los estudios m=E9dicos y psicol=F3gicos sobre transexualidad se = constata que=20 existen m=E1s transexuales femeninas (personas nacidas biol=F3gicamente = varones que=20 se sienten mujeres) que transexuales masculinos, estableci=E9ndose = aproximadamente=20 una proporci=F3n de tres a uno. Estas cifras pueden encontrar = explicaciones=20 diversas: desde las m=E1s psicol=F3gicas (=ABlos varones tendr=EDan = mayores dificultades=20 para adquirir la masculinidad debido a que la = identificaci=F3n=20 primaria es con la feminidad de la madre=BB), a las m=E1s biol=F3gicas = (=ABla naturaleza=20 en principio es femenina porque todos los embriones Tienen unos llamados = conductos de M=FCller -que (tan lugar al =FAtero, vagina y trompas de = falopio -que=20 se inhiben por la segregaci=F3n de una hormona, dando lugar al sexo = masculino=BB).=20 Sin pretender discutir estas teor=EDas, creo que es importante tener en = cuenta que=20 en nuestra sociedad lo considerado socialmente como propio del g=E9nero = masculino=20 se halla m=E1s valorado que aquello que se considera propio de las = mujeres. As=ED,=20 cuando un ni=F1o peque=F1o tiene comportamientos e inclinaciones hacia = tareas,=20 juegos o aspiraciones que se consideran propios de las mujeres, la = presi=F3n del=20 entorno para que aqu=E9llos sean reprimidos es muy superior a la que se = da en el=20 caso inverso, que es vivido como menos problem=E1tico. A la par, un = hombre con=20 comportamientos y aspecto femeninos es inmediatamente identificado y = sometido a=20 burlas, discriminaciones y presiones, siendo humillado por abandonar su=20 condici=F3n en aras a la feminizaci=F3n. Por el contrario, hoy, una = mujer que=20 manifiesta comportamientos y aspecto masculinos es vista como algo m=E1s = =ABnormal=BB=20 -a fin de cuentas es l=F3gico desear aquello que socialmente esta m=E1s = valorado- y=20 sufre menos presiones del entorno. Esta realidad creo que tiene mucho = que ver=20 con que la transexual femenina sea mucho m=E1s visible y tenga mayor = conciencia de=20 su propia transexualidad que el transexual = masculino.

Esta=20 relaci=F3n tan estrecha entre lo que a veces en el feminismo se ha = llamado=20 =ABsistema de g=E9neros=BB y la transexualidad, puede explicar, = tambi=E9n, las=20 discusiones tan apasionadas que en el movimiento feminista se han dado = sobre la=20 Transexualidad, especialmente en EE.UU.

Algunas=20 feministas -como Janice G. Raymond en El imperio = transexual-=20 la han = visto como =ABel=20 =FAltimo medio inventado por los hombres para asegurar su hegemon=EDa en = la lucha de=20 sexos y una competencia directa para las mujeres en su propio = terreno=BB,=20 considerando que las transexuales femeninas =ABviolan el cuerpo de las = mujeres al=20 reducir la verdadera forma femenina a un artefacto y apropiarse de este = cuerpo=20 para s=ED=BB.

Otras=20 feministas, por el contrario, destacan el papel subversivo de la = transexualidad.=20 As=ED, por ejemplo, Judith Butler en =ABGender Trouble=BB discute el = significado que=20 frecuentemente se atribuye a las pr=E1cticas culturales de drags-queens,=20 travestis y = transexuales considerando que =ABla proliferaci=F3n de estilos e = identidades de=20 g=E9-nero se enfrenta expl=EDcitamente a la distinci=F3n binaria entre = los g=E9neros,=20 que muchas veces se da por sentada... Aunque los = significados=20 vinculados al g=E9nero que se recogen en estos estilos par=F3dicos = forman claramente=20 parte de la cultura mis=F3gina hegem=F3nica, sin embargo se = desnaturalizan y se=20 movilizan mediante esa recontextualizaci=F3n par=F3dica. Como = imitaciones que=20 efectivamente desplazan el significarlo del original, imitan el mito de = la=20 originalidad mismo=BB*4.

3*Laqueur,=20 T., La construcci=F3n riel sexo:=20 cuerpo y g=E9nero desde los griegos hasta Freud. Madrid,=20 C=E1tedra, 1994 (Feminismos; 20).

4*Butler,=20 1., =ABGender TroubW feminist theory and psychoanalytic discourse=BB, = en: Feminism/posmodernism,=20 Nicholson=20 , Routledge, Nueva York-Londres, 1989.

Personalmente me siento identificada con las ideas de = Butler,=20 aunque creo, tambi=E9n, que la transexualidad es un fen=F3meno complejo = que adquiere=20 diversos significados, como intentar=E9 exponer a lo largo de este = trabajo. No=20 obstante, intuyo que si su existencia resulta tan inquietante, en = sociedades=20 como las nuestras, es porque establece un continuum entre lo femenino y = lo=20 masculino en unas sociedades estructuradas, tambi=E9n, sobre la base de = la=20 dico-tom=EDa entre lo uno y lo otro. La transexualidad nos lanza = m=FAltiples=20 interrogantes que plantean, incluso, que el sexo -entendido como el = cuerpo=20 sexuado- no deja de ser una construcci=F3n cultural a pesar de que en el = mundo=20 incierto en el que vivimos el cuerpo pueda parecer, a veces, lo =FAnico = certero.=20 Volviendo a Thomas Laqueur:

= =ABLOS=20 dos sexos no = constituyen la consecuencia necesaria y natural de la diferencia = corporal.=20 Tampoco el sexo =FAnico, en realidad. Las forma, en que en el pasado se = imagin=F3 la=20 diferencia sexual poco deb=EDan a=20 lo=20 que de = hecho, se sab=EDa=20 sobre esta o=20 aquella = parcela de la=20 anatom=EDa, este o aquel = proceso=20 fisiol=F3gico, y por el contrario proced=EDan te las exigencias = ret=F3ricas del=20 momento. Como es natural, el lenguaje espec=EDfico cambia con = el = tiempo=20 -la versi=F3n de Freud del modelo unisexo no est=E1 = formulada con el=20 mismo vocabulario que la de Galeno-, y lo propio = sucede con el=20 entorno cultural. Pero, en el fondo, el contenido del discurso sobre la=20 diferencia sexual permanece al margen de los hechos y es = tan libre=20 como un juego del esp=EDritu=BB5

=BFTransexualidad=20 o transexualidades?

El concepto de=20 transexualidad es un concepto moderno que el endocrino = norteamericano Harry Benjam=EDn crea en los = a=F1os=20 cincuenta y que se populariza a partir de principios de los sesenta. El = inter=E9s=20 por defender la legitimidad de las operaciones de cambio de sexo lleva a = que se=20 establezcan criterios r=EDgidos para el diagn=F3stico de aquellas = personas que=20 demandan una intervenci=F3n de este tipo. Es un concepto, por lo tanto, = muy ligado=20 a connotaciones cl=EDnicas. De hecho, estas personas eran consideradas, = en un=20 principio, como =ABpslc=F3ticas extremas=BB, =ABesquizofr=E9nicas=BB e = =ABmasoquistas=BB. As=ED,=20 no es extra=F1o que se pensara que eran candidatas de primera a una = terapia que=20 lograra borrar su convicci=F3n de pertenecer al g=E9nero opuesto al que = se le hab=EDa=20 asignado por su sexo biol=F3gico para, de este modo, acabar = adecu=E1ndolas a=20 =E9ste.

Durante=20 la d=E9cada de los a=F1os sesenta, las intervenciones quir=FArgicas de = reasignaci=F3n de=20 sexo se fueron popularizando en EE.UU. Estas intervenciones se = justifican como=20 la manera de paliar los sufrimientos que provoca la inadecuaci=F3n = existente en la=20 gente transexual entre la convicci=F3n de g=E9nero (de car=E1cter = psicol=F3gico) y el=20 sexo (de car=E1cter biol=F3gico). Paralelamente a la instalaci=F3n de = cl=EDnicas y al=20 aumento del n=FAmero de profesionales que se dedican a estas = intervenciones se=20 fueron elaborando los criterios y protocolos, obligatorios, para poder = acceder a=20 ellas. Mientras unos profesionales defend=EDan criterios de tipo = conductual,=20 otros, como Stoller, pretend=EDan encontrar un marco explicativo = independiente y=20 diagnosticar, as=ED, al =ABverdadero transexual=BB. Estos criterios no = s=F3lo serv=EDan=20 para internar asegurar que quien se sometiera a la intervenci=F3n lo = hiciera con=20 una serie de garant=EDas (fundamentalmente una cierta estabilidad, tanto = en el=20 convencimiento de su identidad de g=E9nero, como en el deseo de = someterse a la=20 operaci=F3n) sino que, adem=E1s, son criterios que han servido para ir = construyendo=20 a las propias personas transexuales.

Aqu=ED, en=20 el Estallo espa=F1ol, las operaciones de cambio de sexo han empezado a = efectuarse=20 y popularizarse recientemente, siendo a=FAn pocas las cl=EDnicas que se = dedican a=20 ello, y parece claro que el fen=F3meno no ha adquirido la masificaci=F3n = que=20 alcanzara en EE.UU. en las d=E9cadas pasadas. Los protocolos utilizados = en los=20 cinco centros que se sabe que realizan este tipo de intervenciones (dos = en=20 Madrid] y el resto en Zaragoza, Valencia y Barcelona) son diversos. Por = otra=20 parte, en los foros m=E9dicos, psiqui=E1tricos o sexol=F3gicos apenas se = ha iniciado=20 la discusi=F3n sobre estos asuntos.

De hecho,=20 aunque no existe uniformidad sobre los protocolos emplearlos para = acceder a la=20 operaci=F3n, s=ED existen una serie de criterios que, de una manera = u otra, = definen qui=E9n=20 puede operarse y qui=E9n no. Igualmente, a pesar de que no existe = ninguna prueba=20 diagn=F3stica que establezca qui=E9n es =ABverdaderamente=BB transexual, = en muchos casos=20 se utilizan escalas de feminidad = y=20 masculinidad para establecer el grado de coincidencia de cada transexual = con el=20 g=E9nero con el que se identifica. Estas escalas suelen reflejar las = ideas m=E1s=20 cl=E1sicas de la feminidad y la masculinidad. Hasta tal punto que, muy=20 probablemente, muchas de las personas que no somos transexuales no = dar=EDamos=20 resultados satisfactorios si nos someti=E9ramos a dichas escalas. Con = ello se=20 fuerza la adecuaci=F3n de las personas transexuales a unos r=EDgidos = prototipos que,=20 en el mejor de los casos, resultan una mascarada y en el peor obligan a=20 renunciar a todas aquellas caracter=EDsticas que no resulten acordes con = los=20 resultados esperados.

5*Laquear,=20 T., obra citada.

Las=20 definiciones de Stoller son, quiz=E1s, las que m=E1s eco y difusi=F3n = han tenido en=20 nuestro pa=EDs. Sus teor=EDas cl=EDnicas para definir el s=EDndrome = transexual,=20 publicadas en Sex and=20 Gender en 1968, = establec=EDan como=20 condiciones para la operaci=F3n las siguientes (hay que tener en cuenta = que habla=20 tratado, sobre todo, a transexuales femeninas):

.Ser=20 afeminado.

.No=20 haber pasado = por=20 etapas de masculinidad, ni haberse = considerado=20 hombre

.Haber = expresado=20 su = feminidad=20 desde edades=20 tempranas,

.No=20 dar valor al = pene.=20 .

.No=20 haber estado = casado.=20

.No=20 tener = hijos.

.No=20 tener=20 delirios.

A mi modo de ver, los criterios de = Stoller=20 est=E1n basados en una concepci=F3n muy r=EDgida y cerrada de la = identidad de g=E9nero.=20 Seg=FAn =E9l, que haya transexuales que se descubren como tales en = =E9pocas tard=EDas de=20 su vida se debe a que ya ten=EDan una identidad temprana = =ABhermafrodita=BB, identidad=20 esencial y primaria que queda determinada antes de los tres a=F1os. = Desde m=ED punto=20 de vista, la identidad de g=E9nero no es algo tan estable como algunas = teor=EDas=20 psicol=F3gicas defienden. Por el contrario, la identidad personal, = configurada=20 entre otros factores por el g=E9nero al que nos adscribimos, es algo que = se va=20 desarrollando constantemente a tenor de las diferentes experiencias que = vivimos,=20 aunque, obviamente, las experiencias m=E1s tempranas nos marquen de = manera m=E1s=20 determinante que otras. Pero, siguiendo la propia teor=EDa = psicoanal=EDtica, creo=20 que la identidad no deja de ser un =ABlogro precario=BB que se ve = permanentemente=20 amenazado por los deseos y fundamentalmente por aquellos que constituyen = el=20 inconsciente. En este sentido, la construcci=F3n de una identidad = estable, plena y=20 monol=EDtica no deja de ser un mito, algo que es necesario para = estabilizar el ser=20 pero que, en realidad, siempre perseguimos y nunca conseguimos.

Mi experiencia directa = me ha=20 ense=F1ado que muchas personas transexuales no responden a los criterios = de=20 Stoller antes mencionados y no veo que represente ventaja alguna = establecer=20 categor=EDas entre ellas, distinguiendo al =ABverdadero=BB transexual de = quien no=20 re=FAne todas las caracter=EDsticas de esa definici=F3n.

Pero,=20 adem=E1s, =BFqui=E9n establece esta supuesta verdad sobre la = transexualidad?=20 Obviamente, los profesionales, aunque frecuentemente nos encontremos con = que las=20 propias personas transexuales -sobre todo aqu=E9llas que quieren = operarse- se=20 hacen eco de sus criterios, definiciones, etc. Esto colabora a que la=20 transexualidad siga siendo definida como un s=EDndrome, una cierta = enfermedad que=20 necesita ser curada a trav=E9s de las intervenciones quir=FArgicas y a = que sean los=20 profesionales quienes tengan, siempre, la =FAltima = palabra.

La=20 =ABverdad=BB sobre la transexualidad aparece definida, en =FAltima = instancia, por el=20 deseo de deshacerse de unos genitales que no se sienten como propios, = que se=20 odian o se rechazan. Supongo que, si se trata de discutir qui=E9n se = opera, =E9ste,=20 ciertamente, es un criterio de peso. Para quien vive as=ED su cuerpo, la = cirug=EDa=20 puede ofrecer alternativas que amortig=FCen su sufrimiento, un = sufrimiento que, en=20 muchos casos, se concentra en el rechazo a los genitales, dado que ser = hombre=20 est=E1 definido por la posesi=F3n de un pene y ser mujer por la de una=20 vagina.

Pero la=20 transexualidad no puede ser definida exclusivamente por quienes desean = operarse.=20 Mi experiencia me permite afirmar que hoy, en nuestro pa=EDs, muchas = personas que=20 se definen y viven como transexuales no tienen ninguna intenci=F3n de = someterse a=20 la intervenci=F3n quir=FArgica de cambio de sexo. Entre otros factores = porque no=20 viven mal sus genitales. M=E1s a=FAn: porque disfrutan con ellos. Suelen = ser=20 personas equilibradas, que reivindican su diferencia y su transexualidad = con=20 orgullo; que gustan de mostrar su ambig=FCedad y ambivalencia en relaci=F3n a = los=20 g=E9neros, siendo conscientes de la estructura inestable y construida = que =E9stos=20 tienen. Una amiga m=EDa, M=F3nica, transexual no operada, describ=EDa = as=ED su=20 situaci=F3n:

=ABcuando=20 era m=E1s=20 joven = quer=EDa ser una=20 =93mujer normal=94, sent=EDa una gran necesidad por reafirmarme en el = g=E9nero femenino=20 y tenia como meta la = operaci=F3n.=20 Sexualmente era muy pasiva y tenia mis=20 genitales=20 olvidados.=20 A = mis=20 35 = a=F1os=20 he = evolucionado=20 psicol=F3gicamente. Sexualmente he ido aceptando y disfrutando = mi=20 parte = masculina,=20 defini=E9ndome hoy como bisexual. Los=20 roles = sociales de=20 hombre y mujer no son para m=ED mas=20 que formas = culturales=20 que, algunas veces, pueden castrar la propia identidad = como=20 persona.=20 Vivo=20 con = plenitud mis=20 valores masculino.. y femeninos sin sentir la =ABnecesidad=BB=20 de = definirme = como hombre=20 o = mujer.=20 Mi entorno, incluso algunas de mis compa=F1eras transexuales, me sigue = presionando=20 para definirme en un genero, pero yo = me=20 defino como=20 una persona que vive con normalidad su parte masculina y su parle = femenina y,=20 nunca me operaria.=BB

No=20 obstante, uno de los problemas que manifiestan frecuentemente son las=20 discriminaciones que sufren por el hecho de que su sexo legal sigue = siendo aquel=20 que se les asign=F3 al nacer. hoy por hoy, es pr=E1cticamente imposible = este cambio=20 en el DNI, en el Registro Civil, etc., si no media antes la operaci=F3n = de cambio=20 de genitales. Entre la judicatura sigue primando la idea de que son los=20 genitales los que definen la pertenencia a uno u otro sexo. Ello no es = =F3bice=20 para que, en algunos casos -minoritarios y hoy por hoy excepcionales- se = hallan=20 dictarlo sentencias que han concedido el cambio de sexo legal a quienes = no se=20 hab=EDan operarlo, atendiendo al sexo psicol=F3gico y social, y no al=20 biol=F3gico.

En=20 nuestra sociedad, las pr=E1cticas sexuales complementan y, en cierta = medida,=20 definen la identidad de g=E9nero. En el tema que nos ocupa, esto se = manifiesta,=20 por ejemplo, en que algunas veces los criterios para poderse operar = incluyen la=20 obligatoriedad de ser heterosexual, sea cual sea el g=E9nero al que le = adscribes=20 (criterio contenido, tambi=E9n, en la lista de Stoller). Ello obliga, en = muchos=20 casos, a la negaci=F3n de parte de la historia sexual de muchos = transexuales. La=20 identificaci=F3n que socialmente se hace entre la orientaci=F3n del = deseo (l=E9sbico,=20 homosexual, heterosexual...) y la identidad de g=E9nero (masculino o = femenino) es=20 fuente, tambi=E9n, de angustia y desconcierto.

De=20 hecho, las historias de vida de la gente transexual, cuando son = relatadas fuera=20 del marco cl=EDnico, muestran una gran diversidad en relaci=F3n a la = sexualidad,=20 tanto en el sentido del papel que =E9sta ocupa en sus vidas y en las = vivencias que=20 tienen, como en las pr=E1cticas que desarrollan. Tambi=E9n en la = orientaci=F3n del=20 deseo. Para algunas mujeres y hombres transexuales, la sexualidad es = algo=20 completamente secundario, un aspecto de la personalidad que apenas = preocupa o=20 que permanece inhibido, en relaci=F3n con la identidad de g=E9nero. Para = otros, por=20 el contrario, es algo que complementa y refuerza su identidad = gen=E9rica; sentirse=20 mujeres u hombres pasa en buena medida por demostrarse que tienen = atractivo para=20 el otro sexo. hay, tambi=E9n, quienes lo viven como algo independiente = de su=20 desarrollo de g=E9nero... En cuanto a la orientaci=F3n del deseo, la = diversidad es,=20 igualmente, manifiesta: unas personas se definen como heterosexuales, e = incluso=20 sienten cierta aversi=F3n si son confundidas con gays o lesbianas; = otras, por el=20 contraria, se definen como bisexuales, incluso algunas, una vez = operadas, se=20 definen como homosexuales masculinos o = femeninos...

Esta=20 diversidad aparece oscurecida en los escritos cl=EDnicos y ser=E1 = dif=EDcil verla en=20 toda su magnitud, mientras no exista un marco te=F3rico que plantee una = autonom=EDa=20 entre la identidad de g=E9nero y la orientaci=F3n del deseo sexual. En = tanto se siga=20 considerando que la Heterosexualidad es la meta en la que tiene que=20 culminar el pro-ceso de = adquisici=F3n=20 de Ia identidad de g=E9nero, la diversidad sexual no podr=E1 ser = contemplada en toda=20 su magnitud y con la legitimidad que =20 se merece.

=20

G=E9nero y sexualidad

Dec=EDa=20 anteriormente que una de las constantes del pensamiento =ABcient=EDfico=BB sobre la=20 sexualidad ha sido la consideraci=F3n de que sexo, g=E9nero y = pr=E1cticas sexuales se=20 ven como expresiones de un mismo proceso marcado por el imperativo = biol=F3gico: la=20 sexualidad parece englobar, muchas veces de manera confusa, procesos que = desde=20 mi punto de vista deben ser analizados de manera independiente aunque = obviamente=20 interrelacionada.

La=20 concepci=F3n Tradicional de la complementariedad entre los sexos lleva = aparejada=20 la idea de la complementariedad en las pr=E1cticas sexuales, de tal = manera que la=20 heterosexualidad sigue siendo la forma de comportamiento sexual = privilegiada,=20 porque es adem=E1s la que corresponde a la finalidad reproductiva que, = por otra=20 parte, marca el instinto. Las conductas adecuadas al g=E9nero son = definidas, entre=20 otras variables, pero muy l fundamentalmente a trav=E9s de las conductas = sexuales.=20 Ser un hombre implica, entre otras caracter=EDsticas, sentirse atra=EDdo = por las=20 mujeres: y, a la inversa, ser una mujer comprende el deseo de resultar = atractiva=20 a los hombres.

Las = pr=E1cticas sexuales=20 refuerzan as=ED el g=E9nero, y la heterosexualidad se convierte en la = meta del=20 desarrollo personal.

No=20 obstante, se puede constatar f=E1cilmente que, aunque =E9sta sea la = norma, reforzada=20 a trav=E9s de m=FAltiples mecanismos legislativos, cient=EDficos, = art=EDsticos, etc., la=20 sexualidad humana es lo suficientemente pl=E1stica e indeterminada como = para dar=20 lugar a muchas formas de diversidad sexual.

En el=20 siglo XIX se consolidan, tambi=E9n, nuevas formas de ver y vivir la = diversidad=20 sexual. Se construyen nuevas categor=EDas que intentan explicar y = controlar=20 aqu=E9lla. El af=E1n por dotar a la sexualidad de una base cient=EDfica, = y la idea de=20 que la sexualidad constituye la =ABverdad y la esencia=BB de la = personalidad,=20 conlleva, no s=F3lo la b=FAsqueda de las causas de los diferentes = comportamientos=20 sexuales, sino tambi=E9n la descripci=F3n de sus caracter=EDsticas y la = prescripci=F3n=20 de las actuaciones necesarias para su tratamiento. Ello se manifiesta en = la=20 aparici=F3n de un nuevo concepto: la perversi=F3n, t=E9rmino que=20 va a convertir las pr=E1cticas sexuales diferentes en = s=EDntomas=20 de un funcionamiento psicol=F3gico defectuoso del = individuo.6 A su=20 vez, estas clasificaciones m=E9dicas se van a ver reforzadas por la ley, = con la=20 aparici=F3n de la figura de los delincuentes sexuales = en los=20 tratados tic criminolog=EDa.

En el=20 art=EDculo =ABConfusiones de g=E9nero: concepciones psicol=F3gicas y = psiqui=E1tricas sobre=20 el = travestismo = y la=20 transexualidad=BB, de Dave King, publicado tambi=E9n en este libro se = analiza c=F3mo=20 se han ido construyendo las categor=EDas psiqui=E1tricas de travestismo y transexualidad,=20 diferenci=E1ndose=20 progresivamente de la homosexualidad. En los primeros estudios de la = =E9poca=20 moderna sobre la homosexualidad, =E9sta es vista como una desviaci=F3n = del=20 desarrollo de g=E9nero, como una inversi=F3n del mismo. La masculinidad = se ha=20 definido, en buena medida, a trav=E9s de la heterosexualidad. De all=ED = que se=20 presupusiera que las homosexuales no eran hombres =ABde verdad=BB sino = hombres=20 =ABafeminados=BB. Como Weeks se=F1ala:

=ABLa=20 cultura homosexual masculina al = principio=20 [...] se caracterizaba a menudo por una inversi=F3n del g=E9nero, un = 'afeminamiento'=20 inseguro en el que las personas homosexuales se ve=EDan a s=ED mismas = como=20 poseedoras de 'un alma de mujer en un cuerpo de hombre' [...] En=20 los=20 =FAltimos = tiempos hemos=20 asistido a un cambio dr=E1stico en esta asociaci=F3n hist=F3rica entre = homosexualidad=20 masculina y afeminamiento.=BB7

En los=20 =FAltimos a=F1os, y debido especialmente al proceso de autoafirmaci=F3n = de la=20 identidad gay tanto social como individualmente-, esta identidad se ha = explicado=20 como producto de las diferentes posibilidades de la elecci=F3n de objeto = y no en=20 relaci=F3n al desarrollo del g=E9nero. Adem=E1s, la forma como los gays = han jugado con=20 los roles de g=E9nero ha servido para cuestionar las ideas tradicionales = sobre la=20 identidad masculina.

En=20 relaci=F3n a la transexualidad, en nuestro pa=EDs en la =E9poca = franquista las mujeres=20 transexuales eran consideradas, =ABpersonas peligrosas=BB, y pod=EDan = ser detenidas=20 aplic=E1ndoseles la Ley de Peligrosidad Social: ley que, para = verg=FCenza de todos y=20 para desgracia de ellas, no ha sido derogada hasta la puesta en = pr=E1ctica del=20 nuevo C=F3digo Penal, en 1996.

En cuanto=20 a su consideraci=F3n social, en aquella =E9poca, la transexualidad era = algo=20 completamente desconocido y las mujeres transexuales eran vistas como = hombres a=20 los que les gustaba vestirse de mujeres, corno travestis, e imitar el = prototipo=20 m=E1s exagerado de la feminidad. Por otra parte, del transexual = masculino apenas=20 se sab=EDa de su existencia.

Con esta=20 realidad no es extra=F1o que, en los primeros momentos de organizaci=F3n = de las=20 personas transexuales, en nuestro pa=EDs, a mitades de la d=E9cada de = los ochenta,=20 las propias integrantes de estas organizaciones pusieran mucho = =E9nfasis, en sus=20 charlas y en su propaganda, en diferenciarse de homosexuales y = travestis. Un=20 proceso l=F3gico de diferenciaci=F3n si se tiene en cuenta que uno de = los elementos=20 importantes para la construcci=F3n de una organizaci=F3n social de estas = caracter=EDsticas y para la autoafirmaci=F3n personal es la = reivindicaci=F3n de una=20 identidad colectiva. Como Plummer plantea:

=ABEn = nuestra cultura,=20 las distinciones basadas en el g=E9nero apuntan directamente a = lo=20 m=E1s = Profundo de=20 nuestra identidad, y se supone que el g=E9nero est=E1 estrechamente = relacionado con=20 la experiencia sexual. La idea de que lo que se experimenta sexualmente = puede=20 estar disociado de nuestro sexo biol=F3gico y de las definiciones = sociales del=20 g=E9nero no suele formar Parte de = la=20 sabidur=EDa convencional. Parece funcionar un 'principio de coherencia. = Por=20 lo = tanto,=20 una vez percibida una anomal=EDa en el g=E9nero o en la = experiencia=20 .sexual, se formular=E1n preguntas acerca de la = identidad.=20 =BB8

Esta = reivindicaci=F3n de=20 una identidad propia implica, necesariamente, un doble proceso de definir = qui=E9nes son=20 los = =ABiguales=BB y marcar=20 qui=E9nes son los =ABotros=BB De=20 hecho, hoy, que las organizaciones transexuales han conseguido una = cierta=20 presencia, esta necesidad de diferenciarse es mucho menor y=20 este=20 tema no ocupa un lugar especialmente relevarle en la actividad = de dichas=20 organizaciones. =

Pero, si=20 nos atenemos a lo que nos revela la experiencia de vida de las personas = que se=20 mueven en los diferentes colectivos de gays, lesbianas o transexuales = nos damos=20 cuenta de que, en la pr=E1ctica, estas categor=EDas no son tan estancas, = cerradas e=20 impermeables entre si como la perspectiva cl=EDnica pretende demostrar. = La riqueza=20 y variedad de la experiencia humana dif=EDcilmente puede ser enterrada = en los=20 estrechos m=E1rgenes que estas categor=EDas establecen, aunque, citando = otra vez a=20 Plummer, encontrar una categor=EDa adecuada con la que definirse sea = vital para=20 muchas personas,

6*Plummer,=20 K.=20 =ABLa=20 diversidad sexual: una perspectiva sociol=F3gica,=20 en:=20 Nieto, J.A.=20 (comp.)=20 La sexualidad=20 en la sociedad contempor=E1nea lecturas antropol=F3gicas Madrid. = UNED=20 - Fundaci=F3n=20 Universidad y Empresa.

7*Weeks,=20 J. El=20 malestar=20 de la sexualidad, Madrid. Talara. 1985.

8*Plummer,=20 K,, obra citada.

=ABEncontrar=20 un nombre -aunque no capte correctamente nuestras experiencias- puede = ser muy=20 =FAtil porque nos permite pensar en lo que hasta ese momento era impensable; = nos=20 coloca en una clase, en un grupo Y potencialmente elimina el = aislamiento; es el=20 primer indicio de un mundo mas all=E1 de nuestro secreto privado; puede = dar un=20 orden a un mundo ca=F3tico hasta ese momento. No importa que esa misma = etiqueta=20 pueda traer despu=E9s sus propios problemas: por el momento es una = fuerza=20 unificadora sumamente poderosa.=BB9

No=20 obstante, las vidas de muchas personas transexuales nos hablan tambi=E9n = de=20 momentos de dudas y confusi=F3n en relaci=F3n con aquello que era vivido = como =ABsu=20 problema=BB pero al que a=FAn no se le hab=EDa puesto nombre. = Confusi=F3n que en algunos=20 casos se fue aclarando despu=E9s de haber pasado por colectivos de = homosexuales o=20 lesbianas y de haber comprobado la falta de identificaci=F3n con sus = componentes.=20 Incluso, en las mujeres transexuales suele ser frecuente pasar por una = etapa de=20 =ABtravestirse=BB hasta que se va reafirmando la identidad=20 transexual.

Asimismo=20 estamos asistiendo en nuestro pa=EDs a una presencia cada vez mayor de=20 transexuales masculinos. Entre otros motivos, por las expectativas que = despierta=20 la posibilidad de ser intervenidos quir=FArgicamente con mayores = garant=EDas que=20 anta=F1o. En la mayor=EDa de casos, estas personas cuando se manifiestan = como tales=20 tienen una clara conciencia de su transexualidad y aspiran a la = operaci=F3n de=20 cambio de sexo. Pero tambi=E9n se han acercado a las organizaciones de=20 transexuales y lesbianas personas con muchas dudas sobre su identidad. = En=20 algunos de estos casos, la resoluci=F3n de este conflicto no est=E1 dada = de=20 antemano, ni responde a una historia personal (como la que el enfoque = cl=EDnico=20 define congo propia de los transexuales), ni mucho menos a = caracter=EDsticas=20 intr=EDnsecas de la persona. Por el contrario, las ideas que la persona = tenga=20 sobre la homosexualidad y la transexualidad (en algunos casos se = considera m=E1s=20 aceptable ser transexual porque se tiene la idea de que responde a = causas=20 biol=F3gicas, mientras que la homosexualidad se vive m=E1s como opci=F3n = y, en otros,=20 es lo contrario); los referentes personales y sociales; la identidad = sexual de=20 la pareja con quien se relacionen (yo misma me he encontrado con = personas que=20 quieren un cambio de sexo = porque=20 sus parejas -de su mismo sexo- tienen una fuerte identidad = heterosexual), y=20 otros muchos factores de orden social suelen jugar un papel m=E1s = importante en la=20 definici=F3n personal que la propia din=E1mica = interna.

Desde mi=20 punto de vista, en nuestras sociedades occidentales, el g=E9nero y la = experiencia=20 sexual se hallan estrechamente interrelacionados, lo que frecuentemente = lleva=20 aparejado que cuando se percibe que =ABalgo no funciona=BB (seg=FAn los = c=E1nones=20 sociales) en una de esas =E1reas, la otra suele verse implicada. Ahora = bien, la=20 manera como una afecta a la otra var=EDa seg=FAn las personas y en = funci=F3n de=20 m=FAltiples factores, tanto individuales como colectivos. Tener presente = esto en=20 la definici=F3n de la transexualidad es fundamental para no excluir a = nadie que=20 pueda sentirse reconocido en =E9sta y que no responda al prototipo. Pero = tambi=E9n=20 es importante para abrir nuevas v=EDas en la investigaci=F3n de estos=20 asuntos.

=BFLa=20 operaci=F3n como meta?

Trabajos=20 hechos desde una perspectiva hist=F3rica han puesto de manifiesto que, = en otras=20 =E9pocas, se pod=EDa vivir socialmente como del sexo opuesto, sin = necesidad de=20 operarse. Otras informaciones dan cuenta del cierre de cl=EDnicas de = reasignaci=F3n=20 de sexo en EE.UU., debido al baj=F3n de las solicitudes, despu=E9s de = unos a=F1os de=20 fuerte demanda. En nuestro pa=EDs, por el contrario, parece que estamos = asistiendo=20 a una demanda cada vez m=E1s clara de las operaciones quir=FArgicas y = con un aumento=20 de profesionales y de centros cl=EDnicos que se dedican a ello. =BFQu=E9 = factores=20 contribuyen a que se d=E9 este fen=F3meno?

Espero=20 que a lo largo de este trabajo haya quedado claro que, aunque la=20 transexualidad-desde una perspectiva cl=EDnica-haya quedado definida por = el=20 rechazo a los genitales y por el deseo de someterse a la intervenci=F3n = quir=FArgica=20 de reasignaci=F3n de sexo, desde mi punto de vista, esto no es as=ED = siempre. Son=20 bastantes las personas transexuales que, en la actualidad, viven su = g=E9nero=20 psicol=F3gico y social reconciliado con unos genitales que -a tenor de = los c=E1nones=20 sociales- no es la que se corresponde con dicho = g=E9nero.

No=20 obstante, siguen siendo mayor=EDa las personas transexuales que tienen = como meta=20 la operaci=F3n. Del mismo modo, bastantes de las que no se operan no lo = hacen por=20 falta de ganas, sino por problemas econ=F3micos. hay que tener en cuenta = que,=20 aqu=ED, la Seguridad Social excluye expl=EDcitamente este tipo de = intervenciones,=20 corriendo a cargo de las cl=EDnicas privadas esta prestaci=F3n, con lo = que ello=20 implica de discriminaci=F3n hacia aquellas personas que, = necesit=E1ndolo, no pueden=20 coste=E1rselo.

9*Plummer,=20 K,, obra citada.

Los=20 argumentos utilizados en su d=EDa por la ministra de Sanidad del = gobierno=20 socialista, =C1ngeles Amador, para justificar que lo referente a la = transexualidad=20 quedaba excluido de la lista de prestaciones de la sanidad p=FAblica=20 constituyeron, a mi parecer, un claro ejercicio demag=F3gico y = manifestaron una=20 actitud discriminatoria e insensible hacia el sufrimiento que la = transexualidad,=20 vivida como problema, suele conllevar. Uno de los argumentos era que = esta=20 prestaci=F3n afectaba a una peque=F1a proporci=F3n de la poblaci=F3n. No = creo que tos=20 criterios de mayor=EDas y minor=EDas puedan ser tos determinantes para = decidir las=20 acciones p=FAblicas. Por el contrario, me parecer=EDa necesario tener en = cuenta, a=20 la hora de legislar, las necesidades y problemasprecisamente = de esas=20 minor=EDas que est=E1n discriminadas. El otro argumento era que este = tipo de=20 intervenciones, al igual que otras de cirug=EDa pl=E1stica, no son = necesarias en=20 sentido estricto y que, por ello, deben ser costeadas por las personas=20 interesadas. =A1Como si de un lujo o un capricho se tratara! Aducir este = tipo de=20 argumentos implica, a mi modo de ver, una gran insensibilidad hacia la = angustia=20 que padecen muchas personas transexuales, angustia que puede llevar, en = algunos=20 casos, a intentos de suicidio o mutilaciones severas de sus genitales; y = revela,=20 tambi=E9n, un gran desconocimiento de la complejidad que estos asuntos = tienen,=20 desconocimiento nada justificado en el caso de la ministra de Sanidad. = La=20 ausencia de una legislaci=F3n no discriminatoria hacia las personas = transexuales,=20 as=ED como la talla de reglamentaci=F3n del cambio de sexo legal en la = documentaci=F3n=20 propia y en el Registro Civil, deja a este colectivo en manos de la=20 arbitrariedad de m=E9dicos, psiquiatras, psic=F3logos, jueces, forenses, = empresarios, etc. La imposibilidad de cambiar de sexo legal si antes no = se ha=20 pasado por la resignaci=F3n quir=FArgica del sexo lleva a que la = intervenci=F3n se=20 convierta en el paso obligado para alcanzar un estatus social m=E1s = =ABnormalizado=BB=20 y evitar as=ED las discriminaciones laborales, por ejemplo. Porque, = obviamente,=20 actuar socialmente como mujer y tener un DNI en el que conste que se es=20 legalmente var=F3n no suele ser la mejor carta de presentaci=F3n para = conseguir un=20 contrato laboral. Mientras en nuestra sociedad conste en todos tos = papeles=20 oficiales el sexo al que se pertenece y =E9ste sea tan determinante = parece l=F3gico=20 concluir que el proceso mediante el cual se asigna el sexo legal y las=20 condiciones vigentes para cambiarlo son el origen de fuertes = discriminaciones=20 hacia las personas transexuales. Y colaboran, obviamente; en el aumento = de la=20 demanda de intervenciones quir=FArgicas.

En=20 nuestro pa=EDs, otro de los elementos que tambi=E9n interviene en la = demanda de=20 operaciones, es, evidentemente, el hecho de que sea cada vez m=E1s = conocida por la=20 poblaci=F3n transexual la existencia de cl=EDnicas que ofrecen este tipo = de=20 intervenciones con garant=EDas sanitarias. La ley de la oferta y la = demanda=20 funciona de manera clara en un pa=EDs capitalista como el nuestro, y = ciertamente=20 las personas transexuales son un p=FAblico excepcional para el consumo = de todo=20 tipo de cirug=EDas relacionadas con la adecuaci=F3n del cuerpo al modelo = vigente de=20 feminidad o masculinidad. Los avances t=E9cnicos en nuestras sociedades = han=20 ampliado enormemente las posibilidades de que deseos humanos que en = otras =E9pocas=20 eran m=E1s o menos que imposibles puedan hacerse realidad. Incluso han = generado=20 deseos en otras =E9pocas impensables. Todo ello lleva aparejado que = cuestiones=20 tales como el bienestar, el cuerpo, el sexo o la belleza aparezcan hoy = como=20 bienes de consumo que pueden comprarse y a trav=E9s de los cuales se = supone que=20 nos realizamos como personas y alcanzamos la felicidad. Desde una = perspectiva=20 cr=EDtica creo que se hace necesario una discusi=F3n y cuestionamiento = de este tipo=20 de procesos. Pero no me parece conveniente que este cuestionamiento se=20 haga precisamente en relaci=F3n con aquellas personas que solicitan las=20 intervenciones de cambio de sexo como forma de aliviar un sufrimiento = muy=20 profundo, debido precisamente a la intolerancia de una sociedad que se = empe=F1a en=20 no dejar m=E1s opci=F3n que ser hombre u mujer. Por otro lado, no creo = que la=20 existencia en s=ED de esta posibilidad refuerce la existencia de los = g=E9neros, como=20 dicen algunas voces que se han alzado desde el feminismo. Por el = contrario, a la=20 vista de como se est=E1n dando aqu=ED las cosas creo que estamos = asistiendo a un=20 proceso que tiene sus luces y sus sombras, pues como expresa Foucault, = el=20 surgimiento de un discurso oficial sobre la transexualidad, con el = intento de=20 controlar el g=E9nero ha posibilitado tambi=E9n la formaci=F3n de = discursos opuestos y=20 cr=EDticos.

Desde la=20 perspectiva cl=EDnica, tener la operaci=F3n como meta aparece en muchos = casos como=20 el rasero a partir del cual se establecen categor=EDas que definen tos = grados de=20 transexualidad. As=ED, es frecuente que en los =E1mbitos m=E9dicos se = hable de=20 transexuales =ABverdaderos=BB, cuando se trata de quienes quieren = operarse para=20 diferenciarlas de aquellas otras personas que, por el contrario, no = tiene la=20 operaci=F3n como meta y que son catalogadas, frecuentemente como = travestis=20 extremos. O tambi=E9n que se hable de transexualidad =ABprimaria=BB y = =ABsecundaria=BB=20 para diferenciar a quien se ha sentido transexual desde su tierna = infancia de=20 aquellas otras personas que se han definido como tales en la edad=20 adulta.

El=20 establecimiento en el =E1mbito = cl=EDnico de=20 estas subcategor=EDas dentro de la transexualidad tiene como objetivo = establecer=20 criterios que ayuden a los profesionales a valorar la conveniencia o no = de la=20 intervenci=F3n quir=FArgica. Estos criterios, que aparecen como = =ABcient=EDficos=BB y=20 =ABobjetivos=BB no dejan de ser problem=E1ticos, entre otras cosas = porque est=E1n=20 basados en supuestos ideol=F3gicos m=E1s que discutibles. As=ED, por = ejemplo, la=20 distinci=F3n entre transexualidad primaria y secundaria no es tan s=F3lo = la mera=20 constataci=F3n de un hecho cronol=F3gico-cu=E1ndo aparece la = transexualidad-, sino que=20 adem=E1s existe una valoraci=F3n sobre ellas, despertando la llamada = transexualidad=20 secundaria las suspicacias y resquemores de los profesionales frente a = la=20 primaria, que se considera m=E1s =ABverdadera=BB. Y esto no es por = casualidad. La idea=20 que subyace a esta valoraci=F3n es la de la inmutabilidad y=20 estabilidad de la = identidad de=20 g=E9nero, as=ED como su =ABesencialidad=BB.=20 Una idea = fundamental=20 para el mantenimiento de un orden social, basado, entre otras cuestiones = en la=20 existencia de ellos y que tanta desigualdad implica. Pero una idea que = la propia=20 existencia de la transexualidad, entre otras, demuestra que no es tan=20 =ABverdadera=BB como se presupone y que puede ser transgredida, como de = hecho lo es,=20 por m=FAltiples personas. Retomando a Judith Butler, el potencial = radical y=20 subversivo de la transexualidad est=E1 precisamente en combatir esa = supuesta=20 naturalidad del g=E9nero, ya que

=ABal=20 imitar el = g=E9nero=20 se revela la estructura imitativa del g=E9nero en s=ED=20 mismo=20 as=ED=20 como=20 su=20 contingencia. En el=20 lugar de la ley de coherencia heterosexual, lo = que=20 vemos es = que el=20 sexo y el g=E9nero est=E1n desnaturalizados por medio ente una = 'performance' que=20 pone de manifiesto su = car=E1cter=20 distintivo y el mecanismo cultural de = fabricaci=F3n=BB.10

As=ED=20 tambi=E9n, la idea del =ABtransexual verdadero=BB, definido, entre otros = criterios,=20 por su orientaci=F3n heterosexual y su rechazo a la homosexualidad (por = ejemplo,=20 se supone que una mujer transexual debe haberse sentido siempre = atra=EDda por los=20 hombres y nunca por las mujeres), no hace sino reafirmar la idea de que = para ser=20 =ABmujer de verdad=BB es necesario tener como objeto amoroso a los = hombres, con lo=20 que ello implica de discriminaci=F3n para gays y lesbianas. De hecho, = ante mujeres=20 transexuales que se reconocen lesbianas es frecuente o=EDr comentarios = del estilo=20 de =ABpara este viaje no hac=EDan falta esas alforjas=BB; como si la = orientaci=F3n=20 sexual y el g=E9nero tuvieran que manifestarse, de forma prescriptiva, = solamente=20 de una =FAnica manera; la que socialmente se considera aceptable, por = ser=20 complementaria.

Este=20 conjunto de ideas y criterios tienen importancia, tan s=F3lo para = establecer qui=E9n=20 puede operarse y qui=E9n no, sino que orientan y rigen la pr=E1ctica = profesional as=ED=20 como la vida de la propia gente transexual. El propio Stoller se lamenta = de c=F3mo=20 las personas transexuales =ABconstruyen la biograf=EDa adecuada=BB = cuando se enfrentan=20 alas entrevistas anteriores a la operaci=F3n, escondiendo y = camuflando=20 su propia historia de manera que =E9sta resulte adecuada a tos criterios = previamente definidos desde el =E1mbito de la cl=EDnica. Esto, adem=E1s = de ocultar la=20 singularidad de sus propias vidas y de hacer invisible la diversidad, = tiene=20 consecuencias tanto individuales para quien as=ED lo hace (dificultad = para=20 apropiarse de la propia experiencia y que =E9sta pertenezca = a los = profesionales)=20 como para el colectivo transexual, pues, en muchos casos, esto se=20 convierte en la = norma que=20 define qui=E9n es y qui=E9n no es transexual, reproduci=E9ndose estas = categor=EDas,=20 dentro de las propias organizaciones de = transexuales.

La=20 concepci=F3n de la operaci=F3n como obligatoria para definir al = transexual conlleva=20 tambi=E9n, en =FAltima instancia, negar la legitimidad de la propia = transexualidad,=20 como estadio definitivo en el que quedarse. Esto, obviamente, implica=20 discriminaci=F3n para quien as=ED se siente, pero adem=E1s colabora en = el=20 mantenimiento de una serie de mitos que tampoco ayudan en nada a quien = se opera.=20 Las orientaciones que guiar la actuaci=F3n de los profesionales suelen = ir=20 encaminadas a conseguir la m=E1xima adecuaci=F3n al g=E9nero adquirido, = limando al=20 m=E1ximo las fisuras o aspectos contradictorios que puedan darse. La = idea de que=20 la operaci=F3n significa un =ABvolver a nacer=BB lleva aparejada la = negaci=F3n de la=20 historia anterior, historia plagada generalmente de ambig=FCedad y = sufrimiento.=20 Pero esta negaci=F3n es frecuentemente imposible de hacer por parte de = muchos=20 transexuales, pues, sea la que sea la edad en la que se operan, existe = una=20 historia anterior de vinculaciones y experiencias vividas que no puede = ser=20 borrada de un plumazo. Adem=E1s, incluso en el caso de que esto fuera = posible, no=20 es, precisamente, un elemento que refuerce la autoafirmaci=F3n=20 personal y contribuya a la construcci=F3n de una identidad propia = integrada, con=20 una cierta l=EDnea de continuidad. Por el contrar=EDo, para que esto sea = posible, es=20 necesario reconciliarse con uno o una misma y con su pasado, y esto es = imposible=20 hacerlo negando una parte importante del mismo, sobre todo cuando = es vivido con = verg=FCenza y=20 como una =ABlacra=BB, como algo que debe ocultarse forzosamente, o mejor = olvidarse.

10*Butler=20 J.=20 obra citada. =

Asimismo,=20 despu=E9s de la intervenci=F3n, pretender iniciar una nueva vida = totalmente distinta=20 a la anterior es no tener en cuenta que el g=E9nero no es el =FAnico = elemento que=20 configura nuestra identidad personal, sin negar, por ello, que sea un = elemento=20 importante en su construcci=F3n para todo el mundo en nuestras = sociedades y=20 particularmente para aquellas personas que han sufrido por no adecuarse = a lo=20 prescrito socialmente. Tampoco en =E9l pivota toda nuestra existencia. = Que el=20 entorno social niegue las formas particulares de desarrollo de los = g=E9neros que=20 no sean las que acaban pudiendo ser clasificadas como hombre o mujer, = tiene,=20 frecuentemente, serias repercusiones. Aqu=E9llas personas que = manifiestan un=20 desarrollo del g=E9nero no acorde con lo establecido sufren fuertes = presiones que=20 provocan que su vida acabe girando alrededor del g=E9nero, = convirti=E9ndolo en el=20 elemento organizador de su identidad y sus experiencias. Pero la = experiencia de=20 vivir lleva aparejada la conjunci=F3n de muchos factores y significa = desarrollar=20 toda una serie de predisposiciones y caracter=EDsticas que, s=ED bien = pueden tener=20 una relaci=F3n con los g=E9neros, no necesariamente se deducen de ellos. = Posponer el=20 desarrollo personal y la propia vida para despu=E9s de la operaci=F3n = significa=20 depositar en =E9sta unas expectativas exageradas que s=F3lo pueden = acarrear=20 inadecuaciones, angustias, depresiones y, en casos extremos, suicidios, = como=20 parece ser que est=E1 sucediendo en EE.UU.

En mi=20 opini=F3n se hace necesario reflexionar seriamente sobre la = intervenci=F3n=20 quir=FArgica de cambio de sexo con el fin de colocarla en un lugar m=E1s = apropiado y=20 despojada de los mitos que hoy la envuelven. Operarse es una opci=F3n = m=E1s dentro=20 de los posibles desarrollos de la identidad de g=E9nero y puede = convertirse en una=20 meta para aquellas personas que viven con especial angustia la = inadecuaci=F3n=20 entre su g=E9nero psicol=F3gico y su anatom=EDa genital. Las = satisfacciones que puedan=20 derivarse de ella, no obstante, est=E1n tambi=E9n en funci=F3n de que = =E9sta pueda ser=20 valorada en su justa medida y no se crea que es la panacea que = solventar=E1 todas=20 las problem=E1ticas vitales a las que se ven enfrentados los seres = humanos. Pero=20 las operaciones no tienen por qu=E9 ser la meta de toda persona=20 transexual.

Desde m=ED=20 punto de vista, la valoraci=F3n de s=ED alguien se somete o no a una = intervenci=F3n de=20 estas caracter=EDsticas no debe estar sujeta a la aprobaci=F3n de los = profesionales.=20 =C9stos pueden ayudar a la clarificaci=F3n personal en momentos de gran = confusi=F3n=20 sobre la propia identidad. Igualmente, pueden apoyar en las situaciones = m=E1s=20 duras y angustiosas y acompa=F1ar, tanto en el proceso previo, como = posterior a=20 las intervenciones a quienes lo soliciten. Pero no creo que la = decisi=F3n final=20 deba estar en sus manos. Establecer que los profesionales sean los = jueces que=20 deciden es seguir apegados a la consideraci=F3n de la transexualidad = como=20 enfermedad y presentar la operaci=F3n como el tratamiento adecuado para = solventar=20 esa disfunci=F3n.

&nbs= p; = ; = &= nbsp; &n= bsp; =20

Autodefinici=F3n transexual frente a la=20 heterodesignaci=F3n

= La=20 existencia del movimiento feminista actual, as=ED como del movimiento = gay y=20 Iesbiano ha puesto de manifiesto la diversidad de = opciones, tanto en=20 las formas de =ABser mujer=BB como en la orientaci=F3n del deseo sexual. = Todo ello ha=20 contribuido a la idea de que la identidad -tanto de g=E9nero como = sexual- no es un=20 destino, sino, en gran medida, una cuesti=F3n de elecciones personales. = Como=20 plantea Jeffrey Weeks,

=20 =ABpuede = que no=20 podamos=20 escoger la = manera en=20 la = que=20 sentimos, lo que deseamos, pero podemos elegir lo=20 que hacemos = con=20 esos = sentimientos y=20 deseos=BB.11

Desde=20 una perspectiva foucaultiana podemos analizar c=F3mo las clasificaciones = que la=20 medicina, la sexolog=EDa, la psiquiatr=EDa o la psicolog=EDa hicieron = sobre la=20 homosexualidad, por ejemplo, tuvieron, tambi=E9n, la virtualidad de = proporcionar=20 el germen para la reivindicaci=F3n de una identidad propia, alejada de = las=20 definiciones m=E9dicas. En 1974, debido a la presi=F3n del movimiento = gay,=20 desaparece la homosexualidad del D.S.M. (Manual de Trastornos = Psiqui=E1tricos).=20 Esa identidad, en el caso del movimiento gay en EE.UU., ha sobrepasado = las=20 cuestiones relacionadas con la sexualidad y ha colaborado en el = establecimiento=20 de una comunidad no s=F3lo sexual sino social, como es el caso de la = costa oeste=20 californiana. =20 .

&nbs= p; = ; =20 Que, a principios de los ochenta, en nuestro pa=EDs se empezara a = nombrar=20 lo innombrable, la transexualidad, ha tenido de positivo que estas = variables del=20 desarrollo de g=E9nero -hasta entonces silenciadas- pudieran salir a la = luz y=20 afirmar su existencia, posibilitando que m=FAltiples personas se = reconocieran como=20 tal y pudieran dar un nombre a algo que hasta entonces era considerado y = vivido=20 como un malestar inespec=EDfico y en muchos casos como un delirio=20 loco.

11Weeks,=20 J., obra=20 citada

La=20 formaci=F3n, a mediados de esa d=E9cada, del primer colectivo de = transexuales=20 -Transexualia-, y=20 las acciones = emprendidas desde entonces para hacer visible la transexualidad y luchar = contra=20 las discriminaciones que sufren cotidianamente las mujeres y los hombres = transexuales, han dado sus frutos. Por ejemplo, que las operaciones de = cambio de=20 sexo, hasta entonces prohibidas en nuestra legislaci=F3n, se = despenalizaran en=20 1983. Lo que gui=F3 la acci=F3n de estos colectivos, en los primeros = momentos, fue=20 la lucha por el derecho a existir, por dar a conocer a fa sociedad su = existencia=20 y sus problemas y por reclamar una serie de derechos que les eran y = siguen=20 siendo negados en su mayor=EDa. Paralelamente a ello, las discusiones = sobre la=20 propia definici=F3n de la transexualidad siguen ocupando buena parte de = las=20 energ=EDas de algunas personas de estos colectivas, plante=E1ndose, de = manera m=E1s=20 imperiosa cada vez, fa necesidad de autodesignarse, de redefinir la=20 transexualidad desde otra perspectiva social y con una posici=F3n = cr=EDtica hacia=20 las definiciones m=E9dicas.

Como=20 plantea Weeks12 el=20 propio concepto de identidad es ambivalente. Por una parte, cuando es = impuesta=20 =ABpuede verse como una burda t=E1ctica del poder, dise=F1ada para = oscurecer la=20 aut=E9ntica diversidad humana con categorizaciones estrictas de = uniformidad=BB.=20 Pero, al mismo tiempo, =ABidentidad es diferenciaci=F3n, tiene que ver = con las=20 afinidades basadas en la selecci=F3n, la autoactualizaci=F3n y la=20 elecci=F3n=BB

En este=20 sentido, los intentos de autodefinici=F3n y los debates a que dan origen = entre las=20 personas transexuales tienen un gran valor y abren nuevas perspectivas = para el=20 estudio de la construcci=F3n social de los g=E9neros. Para la propia = gente=20 transexual este proceso de autodesignaci=F3n implicar=EDa ampliar las = posibilidades=20 de desarrollo de su identidad; ofrecer nuevos referentes que rompan los=20 estrechos l=EDmites que hoy establece el modelo cl=EDnico; fomentar, = as=ED, el=20 empoderamiento de las personas transexuales y la autoafirmaci=F3n en su=20 transexualidad como otra forma m=E1s, tan leg=EDtima como otras, de = colocarse ante=20 el mundo.

Pero estos = debates=20 pueden aportar tambi=E9n nuevas claves que posibiliten conocer la = experiencia=20 vital de mujeres y hombres, desde una perspectiva diferente a la que = estamos=20 acostumbrados y que es abrumadora mente dominante. Profundizar en sus = historias=20 de vida, sin prejuicios, puede permitir, tambi=E9n, ir rompiendo con las = fronteras=20 que marcan las clasificaciones binarias y contrapuestas de hombre/mujer, = heterosexual/homosexual, clasificaciones que pretenden encerrar y = controlar la=20 diversidad humana dentro de unos l=EDmites que, si bien resultan = apropiados para=20 el mantenimiento del estatus quo, provocan discriminaci=F3n y = sufrimiento para=20 todas aquellas personas que escapan a estas clasificaciones. Las = organizaciones=20 de transexuales, junto con otras organizaciones preocupadas por la = opresi=F3n=20 sexual y de g=E9nero, pueden ser un motor de cambio social y un acicate en la = elaboraci=F3n=20 de una perspectiva cr=EDtica en el estudio de identidad, g=E9nero y = sexualidad,=20 factores todos ellos que constituyen uno de los pilares en los que se = asienta la=20 injusta sociedad en la que vivimos.

12Weeks=20 J., obra=20 citada

Bibliograf=EDa

Herculine = Barbin llamada=20 Alexina B. Presentado por Michel Foucault. = Selecci=F3n de=20 Antonio Serrano, Madrid, Revoluci=F3n, 1985.

Ellis, H. Psychology of = sex,=20 Londres: William=20 Heinemann, 1946.

Laqueur, T., La construcci=F3n = riel=20 sexo: cuerpo y = g=E9nero=20 desde los griegos hasta Freud. Madrid, C=E1tedra, 1994 = (Feminismos;=20 20).

Butler, 1., =ABGender TroubW feminist = theory and=20 psychoanalytic discourse=BB, en: Feminism/posmodernism,=20 Nicholson ,=20 Routledge, Nueva York-Londres, 1989.

Plummer, K. =ABLa diversidad = sexual: una=20 perspectiva sociol=F3gica=BB, en: Nieto, J.A. (comp.) La sexualidad = en la=20 sociedad contempor=E1nea. Lecturas antropol=F3gicas, Madrid, UNED-Fundaci=F3n = Universidad y=20 Empresa.

Weeks, J. El malestar de = la = sexualidad,=20 Madrid, Talasa,=20 1985.

Transexualidad: Una visi=F3n=20 endocrinol=F3gica

Autor:

Antonio=20 Becerra Fern=E1ndez

Centro:

Profesor=20 Asociado en Ciencias de la Salud, Universidad de = Alcal=E1.

Servicio=20 de Endocrinolog=EDa, Hospital Ram=F3n y Cajal, Madrid. =

Contacto:

abecerra@telefonica.net

Resumen:

La=20 existencia de personas transexuales se conoce desde muy antiguo. Los=20 transexuales son personas que se sienten atrapados en un cuerpo = distinto. Buscan=20 adaptar su cuerpo al sexo al que se sienten pertenecer, y para ello = buscan la=20 soluci=F3n en el tratamiento hormonal y quir=FArgico. La = automedicaci=F3n puede=20 conllevar importantes efectos adversos, por eso el tratamiento hormonal = debe ser=20 realizado con el asesoramiento de un endocrin=F3logo, dentro de un = proceso m=E1s o=20 menos duradero donde deber=E1n participar otros profesionales. Una vez = efectuada=20 la reasignaci=F3n quir=FArgica deben continuar de por vida controles=20 endocrinol=F3gicos. =20

Palabras = clave:=20

Transexualidad, trastornos de = identidad de=20 g=E9nero, diagn=F3stico, tratamiento.

INTRODUCCI=D3N

La transexualidad es un = fen=F3meno=20 que existe desde muy antiguo en diferentes culturas. El t=E9rmino transexual empieza a = utilizarse en 1940=20 para denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente = como=20 miembros del sexo opuesto, existiendo pues una incongruencia entre el = sexo con=20 el que nacieron y el sexo al que se sienten pertenecer. Este = deseo, que=20 se acompa=F1a de un profundo sentido de rechazo de las caracter=EDsticas = sexuales=20 primarias y secundarias propias, es absoluto, agobiante e inalterable. = Como=20 consecuencia de esta actitud psicol=F3gica, el transexual busca consumar = su deseo=20 someti=E9ndose a la correcci=F3n de la apariencia sexual de su cuerpo = por m=E9todos=20 farmacol=F3gicos y quir=FArgicos; y conseguida =E9sta, persigue la = rectificaci=F3n de su=20 acta de nacimiento para cambiar legalmente de sexo. El sentimiento de pertenecer a un = determinado=20 sexo biol=F3gica y psicol=F3gicamente se llama identidad de sexo o de g=E9nero, = definido=20 as=ED por Money en 1955. Benjamin¹, = endocrin=F3logo=20 estadounidense, recopila en su libro The=20 transsexual phenomenon observaciones sobre la transexualidad y los=20 resultados de las intervenciones m=E9dicas. En 1973 se propone el t=E9rmino de = s=EDndrome de disforia de g=E9nero, = que=20 incluye al transexualismo pero tambi=E9n a otros trastornos de identidad = de=20 g=E9nero. Disforia de = g=E9nero es el=20 t=E9rmino utilizado para designar a la insatisfacci=F3n resultante del = conflicto=20 entre la identidad de g=E9nero y el sexo asignado. En 1980 aparece el=20 transexualismo como diagn=F3stico en el DSM-III (Diagnostic and = Statistical=20 Manual of Mental Disorders, tercera edici=F3n) (tabla 1). En una siguiente revisi=F3n = de este=20 manual (DSM-IV²) de 1994, el t=E9rmino transexualismo es = abandonado y=20 en su lugar se usa el de trastorno de=20 identidad de g=E9nero (TIG) [categor=EDa 302.85]. El = CIE-10³=20 (Clasificaci=F3n Internacional de Enfermedades, d=E9cima edici=F3n) = se=F1ala cinco=20 formas diferentes de TIG, y el t=E9rmino transexualismo [categor=EDa = F64.0] vuelve=20 a usarse para designar a una de ellas. En 1979 se constituye la Harry = Benjamin=20 International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), aprobando unas = Directrices=20 Asistenciales (DA) que se revisan peri=F3dicamente y sirven de gu=EDa = asistencial=20 para los TIG⁴. La =FAltima revisi=F3n es de=20 2001⁵.

DEFINICI=D3N DEL=20 PROBLEMA

Los transexuales tienen = la=20 convicci=F3n de pertenecer al sexo opuesto al que nacieron, con una = insatisfacci=F3n=20 mantenida por sus propios caracteres sexuales primarios y secundarios, = con un=20 profundo sentido de rechazo y un deseo manifiesto de cambiarlos m=E9dica = y=20 quir=FArgicamente. Desde la infancia su identidad mental es = distinta a su=20 fenotipo genital. Son mujeres que se sienten "atrapadas" en cuerpos de = hombre, y=20 hombres que se sienten "atrapados" en cuerpos de mujer; sin trastornos = psiqui=E1tricos graves=20 que distorsionen la percepci=F3n de la realidad, que necesitan ser = aceptados=20 social y legalmente en el g=E9nero elegido. A diferencia de los = travestidos, que=20 alivian su conflicto vistiendo y comport=E1ndose como el sexo contrario, = los=20 transexuales necesitan adaptar su cuerpo al sexo opuesto al que = se=20 sienten pertenecer. El tratamiento hormonal juega un papel importante en = este=20 proceso, que idealmente debe suprimir los caracteres sexuales = secundarios del=20 sexo original e inducir los del sexo opuesto lo m=E1s completa y = r=E1pidamente=20 posible⁵. Por ello hay una inclinaci=F3n a =93hormonarse=94 = cuanto antes y=20 a maximizar la dosis hormonal, usando de muy diversas pautas = terap=E9uticas=20 aprendidas de la experiencia de otros transexuales. As=ED, la = automedicaci=F3n con=20 esteroides sexuales incrementa el riesgo de efectos = adversos⁶. El autodiagn=F3stico y la = intensidad=20 de su deseo para reasignaci=F3n de sexo no pueden tomarse como = verdaderos=20 indicadores de transexualidad⁴. Dadas las consecuencias = irreversibles=20 de las intervenciones hormonales y quir=FArgicas, es absolutamente vital = en=20 beneficio del propio sujeto realizar un cuidadoso diagn=F3stico = diferencial, que=20 s=F3lo es posible en un proceso a largo plazo realizado por = profesionales de salud=20 mental = cualificados⁵. El=20 abordaje de este trastorno es complejo. Su asistencia necesita de un = equipo=20 multidisciplinar ya que precisa de diversas intervenciones. Los = resultados de=20 estas intervenciones no han podido ser evaluados mediante estudios = controlados y=20 a largo plazo⁷, pero sus beneficios resultan evidentes: = Mejora la=20 calidad de vida del paciente y su grado de satisfacci=F3n, as=ED como su = integraci=F3n=20 social y laboral, y desde el punto de vista m=E9dico los importantes = beneficios=20 del tratamiento hormonal y el =E9xito de la t=E9cnica quir=FArgica a = corto y largo=20 plazo. Asimismo, se suscitan importantes cuestiones =E9ticas, legales y = de=20 equidad⁸. Esta complejidad obliga a que la atenci=F3n se = realice en la=20 medicina p=FAblica, dentro del Sistema Nacional de Salud, por un equipo=20 multidisciplinar cualificado, seg=FAn las DA de la HBIGDA. Estas DA = se=F1alan un=20 protocolo cl=EDnico dividido en diferentes fases (tabla = 2).=20 En Espa=F1a la demanda para reasignaci=F3n de sexo en pacientes = transexuales=20 va creciendo⁶. Este hecho ha sorprendido a muchos = profesionales de la=20 salud que no han querido o no han sabido abordar este problema = pr=E1cticamente=20 ausente todav=EDa de los textos m=E9dicos, y considerado m=E1s bien un = hecho marginal=20 de aberraci=F3n sexual. Esta actitud, no s=F3lo de los profesionales = sanitarios sino=20 tambi=E9n de la sociedad en general, ha hecho que los transexuales = tropiecen con=20 multitud de problemas para ser tratados en los hospitales p=FAblicos = espa=F1oles y=20 busquen refugio y soluciones precisamente en la marginalidad.

ABORDAJE DEL = PROBLEMA=20 EN OTROS PA=CDSES

Aunque en muchos pa=EDses = desarrollados est=E1 regulado el cambio de nombre y de sexo en los = registros=20 administrativos, la cobertura asistencial en el sistema p=FAblico para = la=20 reasignaci=F3n de sexo es muy variable. As=ED, en Alemania fue aprobado = en 1980 un=20 C=F3digo de Transexuales, que permite el cambio de nombre y de sexo=20 administrativos pero la prestaci=F3n sanitaria p=FAblica a=FAn no est=E1 = cubierta.=20 Recientemente se public=F3 una gu=EDa cl=EDnica para el diagn=F3stico y=20 tratamiento⁹. Otros pa=EDses europeos tienen cobertura = p=FAblica de estas=20 intervenciones, como Holanda, Finlandia, Suecia y Reino Unido, con = distintos=20 matices; y en Alemania y Suiza por sentencia judicial. En cuanto a la = situaci=F3n=20 en Espa=F1a, contamos con un informe reciente editado por la Agencia de = Evaluaci=F3n=20 de Tecnolog=EDas Sanitarias de Andaluc=EDa⁸, con otro en el = Pa=EDs=20 Vasco¹⁰, donde se estudia la inclusi=F3n de esta prestaci=F3n = en el=20 sistema p=FAblico de salud (hasta el momento s=F3lo aprobado en = Andaluc=EDa). En=20 EE.UU., Canad=E1, Australia y Nueva Zelanda esta cirug=EDa no est=E1 = cubierta por el=20 sistema p=FAblico, pero s=ED se reintegran los gastos tras reclamaci=F3n = judicial.=20 Aparte de la financiaci=F3n de los procedimientos, en la mayor=EDa de = estos pa=EDses=20 existen centros p=FAblicos y privados, con larga tradici=F3n en la = asistencia a=20 estos pacientes, donde se ha realizado buena parte de la investigaci=F3n = cl=EDnica y=20 psicosocial⁸. En general suelen seguir las DA de la HBIGDA. = El=20 diagn=F3stico lo realiza el psiquiatra, quien aconseja, apoya, y deriva = para=20 tratamiento hormonal y quir=FArgico. Para la cirug=EDa los candidatos = deben tener 18=20 a=F1os o m=E1s, y haber seguido la experiencia de la vida real al menos = 12 meses.=20 Este proceso produce autoselecci=F3n de casi un tercio; y del total que = solicita=20 asistencia s=F3lo la d=E9cima parte llega a operarse⁷. La = duraci=F3n de=20 todo el proceso oscila entre 2 y 3 a=F1os. La imposibilidad de completar = la=20 reasignaci=F3n de sexo puede motivar importantes trastornos = psiqui=E1tricos,=20 automutilaciones e incluso el suicidio. =20

ETIOLOG=CDA DE LA = TRANSEXUALIDAD

La etiolog=EDa=20 de esta condici=F3n es a=FAn desconocida. Es extremadamente dif=EDcil = conceptualizar=20 la disforia del g=E9nero en t=E9rminos cient=EDficos, aunque algunas = teor=EDas han sido=20 propuestas (tabla 3). Lo cierto es que no hay datos suficientemente = consistentes=20 que sugieran una etiolog=EDa clara del fen=F3meno transexual. No se ha = descrito=20 ninguna alteraci=F3n del sexo gen=E9tico y el cariotipo es el que = corresponde al=20 sexo biol=F3gico. As=ED, el origen de los TIG ha sido objeto de diversas = teor=EDas.=20 Sabemos que existe un gen responsable de que la g=F3nada indiferenciada = se=20 convierta en test=EDculo (si est=E1 presente) o en ovario (si est=E1=20 ausente)¹¹. Se han demostrado diferencias en ciertas = estructuras=20 cerebrales entre personas de diferente orientaci=F3n sexual. Un estudio = en=20 hipot=E1lamo de seis transexuales de hombre a mujer demostr=F3 que el = n=FAcleo basal=20 de la estr=EDa terminal (BST) era significativamente m=E1s peque=F1o que = el de hombres=20 hetero u homosexuales¹². La transexualidad podr=EDa = originarse durante=20 la etapa fetal: Una alteraci=F3n har=EDa que el cerebro se impregnara = hormonalmente=20 con una sexualidad distinta a la genital¹¹. As=ED, los TIG = podr=EDan=20 desarrollarse como resultado de una interacci=F3n alterada entre = factores=20 gen=E9ticos, el desarrollo cerebral y la acci=F3n de las hormonas = sexuales. Pero=20 adem=E1s, diversas influencias ambientales en periodos cr=EDticos del = desarrollo,=20 como el embarazo, la infancia o la pubertad, pueden influenciar la = conducta y la=20 orientaci=F3n sexuales. El estr=E9s prenatal, la relaci=F3n = materno-filial de las=20 primeras etapas de la vida, influencias familiares pat=F3genas o abusos = sexuales=20 durante la infancia o la pubertad, pueden determinar la conducta sexual=20 adulta¹³. Por tanto, bastantes datos apoyan que la = orientaci=F3n e=20 identidad sexuales pueden tener un sustrato biol=F3gico (gen=E9tico, = cerebral,=20 hormonal) sobre el que inciden determinadas influencias ambientales = sociales y=20 familiares durante los llamados =93periodos sensibles=94 de la vida para = conformar=20 la orientaci=F3n e identidad sexual definitiva del adulto.

ANTECEDENTES = BIOL=D3GICOS

El = sexo est=E1=20 constituido por una serie de rasgos de diferente naturaleza:

a) = Sexo=20 biol=F3gico: Resultado de los siguientes factores:

1. = Sexo=20 gen=E9tico: Se instaura en el momento de la fecundaci=F3n del =F3vulo = por el=20 espermatozoide y condicionado por los cromosomas sexuales: XX en el sexo = femenino y XY en el masculino.

2. = Sexo=20 gonadal: Caracterizado por la presencia de g=F3nadas masculinas = (test=EDculos) o=20 femeninas (ovarios) en uno y otro sexo respectivamente.

3. = Sexo=20 genital: Definido por la conformaci=F3n de los =F3rganos genitales = internos y=20 externos. En el femenino est=E1 constituido por vulva, vagina, =FAtero y = trompas, y=20 en el masculino, por epid=EDdimos, conductos deferentes, ves=EDculas = seminales,=20 pr=F3stata y pene.

4. = Sexo=20 morfol=F3gico: Es la conformaci=F3n general y particular que moldea el = organismo=20 seg=FAn el sexo del individuo. Los rasgos m=E1s destacables son el = cart=EDlago=20 lar=EDngeo y la morfolog=EDa de las cuerdas vocales, de lo que depende = el timbre de=20 la voz; la relaci=F3n de di=E1metros escapular/pelviano; el desarrollo = de las=20 gl=E1ndulas mamarias; la pilosidad; el desarrollo muscular y = esquel=E9tico, etc.

b) = Sexo=20 psicosocial: Depende a su vez de los siguientes factores:

1. = Sexo=20 social: Deriva de influencias educativas recibidas desde la infancia, = tanto a=20 nivel familiar como escolar, laboral y social, que prepara y condiciona = al=20 sujeto para su futuro rol sexual.

2. = Sexo=20 legal: Es el establecido en el momento del parto, y que a veces no = coincide con=20 el sexo biol=F3gico).

3. = Sexo=20 ps=EDquico: En =FAltimo lugar para destacarlo como el m=E1s importante a = nivel=20 individual. Est=E1 definido por el sentimiento interno de pertenecer al = sexo=20 masculino o femenino, con el que se identifica el sujeto en sus = emociones y=20 afinidades.

DESARROLLO SEXUAL

Todos los=20 factores que dan lugar al sexo biol=F3gico y psicosocial se originan = desde la=20 concepci=F3n por m=FAltiples influencias, entre las que destacan:

a) = Factores=20 hormonales

1.=20 Estr=F3genos: Escasos en la infancia, aumentan = considerablemente=20 en la pubertad, desarrollando en la ni=F1a los caracteres de mujer = adulta: Crecen=20 las mamas; se desarrolla el esqueleto, especialmente la pelvis para = adaptarse a=20 las exigencias del parto; el pelo adquiere una distribuci=F3n especial, = sobre todo=20 en pubis, y la piel adquiere una textura especial.

2.=20 Progesterona: En el =FAtero provoca cambios secretorios = en el=20 endometrio prepar=E1ndolo as=ED para la implantaci=F3n del =F3vulo = fecundado, y en las=20 mamas produce su desarrollo final haci=E9ndolas aptas para la = lactancia.

3.=20 Testosterona: Es la hormona masculina por excelencia, y = sus=20 efectos se ejercen sobre los =F3rganos sexuales, regulando su = crecimiento hasta la=20 madurez. Interviene en la distribuci=F3n corporal del pelo, proporciona = la voz con=20 el t=EDpico timbre grave masculino, confiere a la piel su grosor = caracter=EDstico=20 del var=F3n, favorece el desarrollo de la musculatura, etc.

b) = Factores=20 psicosociales: El desarrollo normal del aparato sexual no garantiza=20 autom=E1ticamente la evoluci=F3n y la expresi=F3n de un comportamiento = sexual=20 adecuado. La dimensi=F3n psicol=F3gica y social, es decir, el = aprendizaje de un=20 comportamiento sexual considerado como normal para uno y otro sexo en un = contexto social dado intervienen tambi=E9n en la diferenciaci=F3n = sexual:

1. = Rol=20 sexual: Es el sexo al que los dem=E1s consideran que un individuo = pertenece y que=20 se le impone desde el nacimiento, visti=E9ndolo y trat=E1ndolo de modo = distinto=20 seg=FAn el sexo.

2.=20 Identidad sexual: Es el factor subjetivo =EDntimo que = establece=20 la convicci=F3n interior de pertenecer a un sexo determinado. Las = primeras=20 identificaciones provienen de la introyecci=F3n de algunos = comportamientos de la=20 madre, y m=E1s tarde, s=F3lo en caso de los varones, =E9stos se = identifican con el=20 padre y otras personas del sexo masculino. La identificaci=F3n = definitiva se=20 establece en etapas precoces de la vida, y una vez establecida, se = har=E1=20 irreversible.

DIAGN=D3STICO=20 Y DIAGN=D3STICO DIFERENCIAL

Por el=20 momento es imposible realizar el diagn=F3stico de transexualismo = bas=E1ndose s=F3lo en=20 criterios objetivos. Depende de la informaci=F3n suministrada por los = pacientes,=20 que a menudo es modificada, inconscientemente o a prop=F3sito. Dado el = car=E1cter=20 subjetivo de la informaci=F3n y la importancia de la decisi=F3n a tomar, = el periodo=20 de diagn=F3stico suele ser largo. Para=20 el diagn=F3stico de transexualidad debe cumplirse lo siguiente:

=B7 =20 Una=20 escrupulosa historia cl=EDnica orientada al desarrollo de la identidad = de g=E9nero,=20 desarrollo psicosexual (incluyendo orientaci=F3n sexual), y aspectos de = la vida=20 cotidiana.

=B7 =20 Exploraci=F3n f=EDsica = desde el punto=20 de vista ginec=F3logico, androl=F3gico/urol=F3gico y=20 endocrinol=F3gico.

=B7 =20 Evaluaci=F3n cl=EDnica = desde el punto=20 de vista psiqui=E1trico/psicol=F3gico que detecte problemas=20 psicopatol=F3gicos⁹.

Debe=20 recogerse tanto informaci=F3n general de la personalidad como sobre el = desarrollo=20 psicosexual, comportamiento y orientaci=F3n sexual, e imagen corporal. = Debe=20 evaluarse la existencia de psicopatolog=EDa asociada (adicci=F3n, = tendencias=20 suicidas, perversiones, trastornos de personalidad, cuadros = psic=F3ticos,=20 enfermedad mental org=E1nica o retraso mental). Se debe conocer la = situaci=F3n=20 social y familiar del paciente, apoyo indispensable para el proceso de=20 reasignaci=F3n de g=E9nero. Es indispensable informarle ampliamente = sobre las=20 posibilidades y limitaciones de este proceso para no levantar excesivas=20 expectativas⁹.

Diferentes=20 condiciones, como homosexualidad, transvestismo, transexualidad y = disforia de=20 g=E9nero han sido motivo de confusi=F3n con estados intersexuales = patol=F3gicos. Desde=20 1975, la disforia de g=E9nero se considera una entidad claramente = diferenciada al=20 existir una insatisfacci=F3n permanente con el sexo biol=F3gico y un = claro deseo de=20 modificar esta condici=F3n haciendo uso de la tecnolog=EDa sanitaria = disponible.=20 Gran n=FAmero de = personas que=20 demandan asistencia sanitaria por TIG no re=FAnen los criterios = espec=EDficos, y=20 pueden pertenecer a uno de los siguientes grupos:

=B7 =20 Problemas de identidad de = g=E9nero en=20 pacientes con ansiedad, depresi=F3n, abuso de drogas, trastornos de = personalidad y=20 otros trastornos sexuales.

=B7 =20 Algunos casos de = transvestismo=20 masculino y homosexualidad masculina o femenina.

=B7 =20 La=20 intensidad de TIG en algunas personas puede fluctuar por encima o por = debajo del=20 umbral cl=EDnico.

=B7 =20 Muchas = formas de=20 TIG en mujeres tienden a ser poco visibles culturalmente, especialmente = para los=20 servicios de salud mental.

El diagn=F3stico se lleva a cabo en = base a unos=20 criterios establecidos en el DSM-IV o en el CIE-10. Aunque cada manual = clasifica=20 a los TIG de forma diferente, en esencia son muy similares (tabla=20 4).

APROXIMACI=D3N=20 EPIDEMIOL=D3GICA

No disponemos de datos anteriores al siglo XX, por lo que = no=20 podemos aventurarnos a definir el estado de la cuesti=F3n antes de esta = fecha. En=20 base a ello, algunos sugieren que el transexualismo es una condici=F3n = de nuestros=20 d=EDas, lo que apoyar=EDa la teor=EDa psicosocial de su origen, producto = de sociedades=20 m=E1s permisivas, pero tambi=E9n de mayores conocimientos gracias al = m=E9todo=20 cient=EDfico. Ciertas afecciones llamadas de la civilizaci=F3n son hoy = descubiertas=20 como de origen gen=E9tico, infeccioso o multifactorial, que aunque se = manifiesten=20 hoy no supone una ausencia en tiempos pasados, o tal vez ese disturbio = era=20 sufrido como voluntad de los dioses o de fuerzas del mal, sin = descripci=F3n=20 cient=EDfica. =

La cuantificaci=F3n del = problema de=20 la transexualidad en Espa=F1a presenta una serie de dificultades. A = falta de=20 registros en nuestro pa=EDs, tenemos que basarnos en estudios de otros = pa=EDses, con=20 el riesgo que supone la extrapolaci=F3n de datos. Esas cifras var=EDan = ampliamente=20 de unos pa=EDses a otros en funci=F3n del diferente clima social y = cultural en el=20 abordaje de este trastorno. Por otro lado, los estudios de prevalencia=20 publicados utilizan diferentes m=E9todos de recogida de datos y = diferente=20 definici=F3n de caso. Algunos consideran como transexuales a aquellas = personas que=20 demandan reasignaci=F3n de g=E9nero, incluyendo en el mismo grupo a = otros TIG que no=20 siempre son transexuales. Probablemente, esta sea una de las causas por = las que=20 s=F3lo se acepta para intervenci=F3n aproximadamente a una de cada diez = demandas de=20 reasignaci=F3n de sexo⁷. Por =FAltimo, en las tasas = recogidas, se utiliza=20 como denominador la poblaci=F3n mayor de 15 a=F1os, unos sin establecer = un l=EDmite=20 superior de edad y otros estableci=E9ndolo en 59 a=F1os. =

Aunque los estudios epidemiol=F3gicos = publicados=20 hayan querido establecer una base similar para contabilizar los casos de = TIG es=20 probable que las diferencias culturales entre pa=EDses puedan alterar la = cuantificaci=F3n real de esta problem=E1tica. Existen amplias = diferencias de un=20 lugar a otro en cuanto al acceso a los recursos sanitarios o a los = costes del=20 tratamiento, as=ED como en las actitudes de la sociedad en general y de = los=20 propios profesionales ante este tipo de trastorno. Por otra parte, se = desconoce=20 cu=E1ntas de estas personas han sido atendidas e intervenidas en centros = privados.=20 De ah=ED que los datos de prevalencia de los diversos estudios^{14-19 =}sean tan diferentes (tabla 5), y se incrementan con los a=F1os. Esto hace que las =FAltimas = cifras sean las de=20 mayor credibilidad.

Con todas estas = limitaciones, para=20 una aproximaci=F3n epidemiol=F3gica en nuestro pa=EDs, hemos = seleccionado como=20 referencia los =FAltimos datos del equipo de Amsterdam¹⁹, que = durante=20 25 a=F1os ha tratado a m=E1s de 2.200 transexuales. Estos autores hablan = de una=20 prevalencia de 1/11.900 para transexuales de var=F3n a mujer y de = 1/30.400 para=20 transexuales de mujer a var=F3n, con una ratio var=F3n a mujer/mujer a = var=F3n de=20 2,5/1, definiendo como caso a aquellas personas que ya hab=EDan iniciado = tratamiento hormonal; y considerando en el denominador s=F3lo la = poblaci=F3n de=20 =B3 15 a=F1os. =

Los datos de poblaci=F3n = de Espa=F1a se=20 han obtenido de una consulta al Instituto Nacional de = Estad=EDstica²⁰,=20 con datos al 20 de Diciembre de 2002, que arrojan una poblaci=F3n total = de=20 40.847.371 habitantes (20.021.850 varones y 20.825.521 mujeres). Del = total de la=20 poblaci=F3n el 85,5% tiene =B3 15 a=F1os, lo que = representa un=20 total de 34.914.901 habitantes (17.118.682 varones y 17.805.820 = mujeres). Seg=FAn=20 esto, las estimaciones de prevalencia de TIG en Espa=F1a representan un = total de=20 2.024 transexuales (1.438 de var=F3n a mujer y 586 de mujer a var=F3n). = Del total,=20 tras el adecuado proceso diagn=F3stico ser=EDan candidatos a cirug=EDa = un m=E1ximo de=20 404 personas (2 de cada 10).

En cuanto a los datos de incidencia, = los estudios=20 realizados en Suecia entre 1972 y 1992, han recogido una incidencia de=20 transexualismo, en poblaci=F3n mayor de 15 a=F1os que demanda = reasignaci=F3n de=20 g=E9nero, de 0,17/100.000, siendo la raz=F3n var=F3n/mujer de = 1,4/1²¹.=20 Seg=FAn estas cifras, estimamos una incidencia anual para Espa=F1a de 59 = personas=20 que podr=EDan demandar asistencia, y seguir el proceso diagn=F3stico y = terap=E9utico.=20

En Espa=F1a,=20 el Servicio Andaluz de Salud inicia la prestaci=F3n sanitaria p=FAblica = para la=20 atenci=F3n integral de los pacientes transexuales en 1999, desde = entonces han=20 solicitado asistencia 275 pacientes (190 de var=F3n a mujer y 85 de = mujer a=20 var=F3n), de los cu=E1les el 20% proceden de otras comunidades = aut=F3nomas, con una=20 incidencia de 2-3 pacientes por semana. Un 15% de los solicitantes no = fueron=20 subsidiarios de tratamiento hormonal o quir=FArgico por falta de = criterios=20 diagn=F3sticos de transexualidad, y en 2,5 a=F1os han sido intervenidos = de cirug=EDa=20 genital y no genital 40 pacientes²². &nbs= p; = ; =20

INTERVENCIONES=20 ENDOCRINOL=D3GICAS

Valoraci=F3n cl=EDnica=20

En el=20 transexual se detectan algunos aspectos peculiares de su personalidad: = La=20 desviaci=F3n psicol=F3gica caracter=EDstica del transexualismo consiste = en la=20 convicci=F3n de pertenecer al otro sexo, que invade de forma permanente = la casi=20 totalidad del campo de la conciencia, llegando a determinar una = actividad de=20 reivindicaci=F3n por satisfacer sus deseos de transformar su cuerpo = mediante el=20 tratamiento hormonal y quir=FArgico. Por lo dem=E1s y desde el punto de = vista=20 morfol=F3gico, cromos=F3mico, bioqu=EDmico u hormonal no se encuentra = ninguna=20 alteraci=F3n.

Una vez cumplidos los = requisitos=20 anteriores se puede pasar a la siguiente fase: el tratamiento hormonal. = Pero=20 antes debe realizarse una valoraci=F3n global del paciente (tabla 6). La = anamnesis=20 da informaci=F3n sobre el tiempo de evoluci=F3n del trastorno; a la = pregunta =93=BFdesde=20 cu=E1ndo se siente pertenecer al sexo opuesto?=94 el paciente suele = responder =93desde=20 siempre=94. Se tratar=EDa de un transexualismo primario, genuino o = verdadero; por el contrario, otra respuesta distinta hablar=EDa a = favor de un=20 transexualismo secundario. = Tambi=E9n=20 debe obtenerse informaci=F3n sobre el grado de insatisfacci=F3n por su = sentido de=20 pertenencia al sexo opuesto, sobre las dificultades vividas a nivel = personal,=20 familiar y laboral, y sobre sus problemas sociales en general. En esta = fase de=20 la entrevista debe establecerse una relaci=F3n de confianza con el = paciente,=20 evitando los juicios de valor. Asimismo, servir=E1 para conocer y = confirmar el=20 grado de convencimiento del individuo sobre su = condici=F3n.

Los=20 transexuales a menudo esperan, y a veces demandan, cambios r=E1pidos y = completos,=20 a veces inmediatos al inicio del tratamiento hormonal. Pero, los efectos = inducidos por las hormonas son limitados, y aparecen s=F3lo = gradualmente. Antes de=20 empezar este tratamiento debe darse una clara informaci=F3n = individualizada sobre=20 los posibles beneficios y perjuicios del mismo para no crear falsas=20 expectativas. Con frecuencia esta informaci=F3n alivia la ansiedad y = depresi=F3n de=20 estas personas, mejorando por s=ED mismo la calidad de vida, pero tiene = sus=20 limitaciones. No = todos los=20 vestigios del sexo original se erradican por igual en todas las = personas.=20

Debemos asegurarnos que = el paciente=20 comprende toda la informaci=F3n que le damos. Podr=EDa ser el momento = para la firma=20 del Consentimiento Informado.

Pero adem=E1s, el = tratamiento=20 hormonal presenta algunas contraindicaciones (tablas 7 y 8). Aparte de = las=20 enfermedades mentales, determinadas situaciones y cuadros org=E1nicos=20 contraindican el tratamiento con esteroides sexuales, ya que = supondr=EDan mayor=20 riesgo que beneficio. Estas contraindicaciones pueden ser absolutas o=20 relativas.

El tratamiento hormonal = producir=E1=20 importantes cambios antropom=E9tricos, como modificaci=F3n cuantitativa = de los=20 compartimentos graso y muscular, de la distribuci=F3n de la grasa = corporal, del=20 =EDndice cintura-cadera, del grosor de los pliegues cut=E1neos, as=ED = como del peso=20 corporal y de la presi=F3n arterial. Estos par=E1metros deben ser = determinados antes=20 del inicio del tratamiento y hacer el seguimiento en los sucesivos = controles=20 (tabla 9).

Adem=E1s, el tratamiento = cruzado con=20 esteroides sexuales producir=E1 en teor=EDa una inversi=F3n del patr=F3n = de riesgo=20 cardiovascular, no s=F3lo por la modificaci=F3n de par=E1metros = antropom=E9tricos sino=20 tambi=E9n bioqu=EDmicos. El tratamiento con andr=F3genos en transexuales = de mujer a=20 hombre podr=EDa incrementar la resistencia a la insulina, modificar el = patr=F3n=20 lip=EDdico o producir alteraci=F3n de las enzimas hep=E1ticas. Si esto = =FAltimo ocurre=20 podr=EDa ser necesaria la realizaci=F3n de ecograf=EDa hep=E1tica y = serolog=EDa para virus=20 de hepatitis. Hemograma y pruebas de coagulaci=F3n son par=E1metros que = precisan de=20 estrecha vigilancia sobre todo en el tratamiento con estr=F3genos y = antiandr=F3genos=20 en transexuales de hombre a mujer; si en cualquier momento se sospecha = trombosis=20 venosa profunda o tromboembolismo pulmonar habr=EDa que realizar una = ecograf=EDa,=20 una flebograf=EDa o una gammagraf=EDa pulmonar.

Un perfil basal de los = distintos=20 ejes hormonales van a ser necesarios tanto al inicio del tratamiento = para=20 descartar alteraciones endocrinol=F3gicas como para el seguimiento antes = y despu=E9s=20 de la cirug=EDa. Es necesario vigilar la modificaci=F3n de los valores = sangu=EDneos de=20 las hormonas masculinas y femeninas debidos al tratamiento, as=ED como = el=20 seguimiento de los valores de prolactina que frecuentemente incrementa = sus=20 valores normales hasta cuatro veces (rara vez pasa de 100 ng/ml), y no = s=F3lo por=20 el tratamiento estrog=E9nico sino tambi=E9n por los andr=F3genos. El = tratamiento con=20 esteroides sexuales produce frenaci=F3n del est=EDmulo hipofisario (FSH = y LH) sobre=20 las g=F3nadas, y una cierta atrofia de las mismas, acompa=F1ada a veces = de=20 dolor. =20

Una vez desarrolladas las = gl=E1ndulas=20 mamarias en transexuales de hombre a mujer precisan de vigilancia = peri=F3dica=20 mediante mamograf=EDa o ecograf=EDa como cualquier mujer biol=F3gica = como medida=20 preventiva del c=E1ncer de mama. Aunque el tratamiento estrog=E9nico de = por vida=20 podr=EDa prevenir cualquier alteraci=F3n de la pr=F3stata, alg=FAn caso = c=E1ncer de=20 pr=F3stata ha sido publicado, por lo que estos pacientes precisan de = controles=20 ecogr=E1ficos y bioqu=EDmicos peri=F3dicos para prevenir esta = enfermedad, y sobre todo=20 a partir de determinada edad. Debe considerarse la necesidad de realizar = un=20 cariotipo, ya que a veces puede haber genitales ambiguos o estados=20 intersexuales, hipogonadismo masculino de diversa etiolog=EDa, = s=EDndrome de=20 Klinefelter, etc.

Tratamiento=20 hormonal

En los TIG,=20 a falta de conocimientos claros sobre su etiolog=EDa, el =FAnico = tratamiento posible=20 es rehabilitador, esto es, la reasignaci=F3n de sexo, adecuando de la = manera m=E1s=20 completa y r=E1pida posible el fenotipo al sexo que el sujeto se siente = pertenecer=20 mediante intervenciones psicol=F3gica, hormonal y quir=FArgica. Para la = reasignaci=F3n=20 del sexo son necesarias dos cosas:

=B7 =20 Eliminaci=F3n de los caracteres sexuales del = sexo=20 original: Desafortunadamente, esta supresi=F3n es incompleta. En = transexuales de=20 var=F3n a mujer no hay forma de revertir los efectos de los andr=F3genos = sobre el=20 esqueleto. La mayor talla, la forma de la mand=EDbula, el tama=F1o y = forma de manos=20 y pies, y la estrechez de la pelvis no pueden ser reparados una vez = alcanzado el=20 tama=F1o final tras la pubertad. De forma similar, la talla m=E1s baja = en=20 transexuales de mujer a var=F3n, y la mayor anchura p=E9lvica no podr=E1 = cambiar con=20 el tratamiento.

=B7 =20 Inducci=F3n de los caracteres sexuales del sexo = sentido:=20 Mientras en la mayor=EDa de los transexuales de mujer a var=F3n los = andr=F3genos=20 pueden producir un completo y llamativo desarrollo masculino, el efecto = del=20 tratamiento en transexuales de var=F3n a mujer puede ser claramente=20 insatisfactorio en cuanto a la reducci=F3n de la barba e inducci=F3n del = desarrollo=20 mamario.

Existen=20 multitud de esteroides sexuales sint=E9ticos y semisint=E9ticos (tabla = 10). No se ha=20 demostrado que determinadas drogas sean m=E1s eficaces que otras. Su = elecci=F3n=20 depende de la disponibilidad, tradici=F3n local, efectos adversos, v=EDa = de=20 administraci=F3n y coste. Las dosis =F3ptimas tampoco han sido bien = establecidas.=20 Los primeros efectos del tratamiento hormonal empiezan a aparecer ya a = las 6-8=20 semanas: Cambios de la voz en transexuales de mujer a var=F3n y = desarrollo de=20 n=F3dulos mamarios dolorosos en transexuales de var=F3n a mujer. Los = cambios pueden=20 completarse en un periodo de 6 y 24 meses (el crecimiento del vello = facial puede=20 llevar de 4 a 5 a=F1os).

Tratamiento=20 hormonal de transexuales de var=F3n a mujer: =

La = supresi=F3n=20 de los caracteres sexuales originales puede realizarse mediante = compuestos que=20 ejercen un efecto antiandr=F3geno por diferentes mecanismos:

Supresi=F3n=20 de las gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias), que son las que = estimulan la=20 producci=F3n gonadal de hormonas: Entre ellos destacan los an=E1logos = de LHRH, con=20 precio prohibitivo; como efecto adverso mayor cabe destacar a los = sofocos, muy=20 parecidos a los de la mujer postmenop=E1usica. Sus efectos son = reversibles, y su=20 uso queda reservado para castraci=F3n qu=EDmica, necesaria a veces en = transexuales=20 muy j=F3venes para detener o retrasar el desarrollo de los caracteres = sexuales=20 secundarios a la espera de la mayor=EDa de edad o de clarificar las = dudas sobre=20 su verdadera identidad de g=E9nero. Otros inhibidores de las = gonadotropinas=20 pueden ser acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona y = altas=20 dosis de estr=F3genos.=20
Drogas=20 que interfieren con la producci=F3n de testosterona o su conversi=F3n = a 5a-dihidroxitestosterona=20 (DHT): Espironolactona y finasterida.=20
Drogas=20 que bloquean los receptores androg=E9nicos: Acetato de ciproterona, = acetato de=20 medroxiprogesterona, flutamida y espironolactona.

La = longitud=20 del pene no se reduce por las hormonas, pero por su estado de flaccidez = y=20 ac=FAmulo de grasa infraabdominal puede parecer m=E1s peque=F1o. Las = erecciones=20 espont=E1neas se suprimen en un periodo de 3 meses, pero las debidas al = juego=20 er=F3tico no suelen desaparecer. El volumen testicular se reduce un 25% = en el=20 primer a=F1o. Este tratamiento reduce la masa muscular y la fuerza, = as=ED como el=20 contenido de hemoglobina.

La = inducci=F3n=20 de los caracteres sexuales femeninos se lleva a cabo principalmente por = los=20 estr=F3genos²³. Un segundo esteroide sexual producido por los = ovarios=20 es la progesterona, cuya funci=F3n principal es preparar a la mucosa = uterina para=20 la nidaci=F3n. Su efecto feminizante es limitado, sin embargo hay quien = aconseja=20 su utilizaci=F3n junto a los estr=F3genos para reducir el riesgo=20 estr=F3geno-dependiente de c=E1ncer de mama. Hasta la fecha han sido = publicados 3=20 casos de c=E1ncer de mama en transexuales de hombre a mujer aunque sin = clara=20 relaci=F3n con el tipo de estr=F3geno, dosis o duraci=F3n del = tratamiento. Y como las=20 mujeres biol=F3gicas, deben someterse peri=F3dicamente a la palpaci=F3n = y mamograf=EDa=20 para detectar de forma precoz el c=E1ncer de mama. Tampoco deben = olvidarse las=20 medidas preventivas necesarias para el c=E1ncer de pr=F3stata, aunque = s=F3lo se ha=20 descrito alg=FAn caso, y el tratamiento con estr=F3geno podr=EDa incluso = ser un factor=20 de defensa. No hay un estr=F3geno superior a otro, y la elecci=F3n = depender=E1 de la=20 disponibilidad, del precio y preferencia de cada uno. Las diferencias=20 sustanciales depender=E1n sobre todo de la f=F3rmula qu=EDmica y la = v=EDa de=20 administraci=F3n. Todos los estr=F3genos por v=EDa oral se absorben en = el intestino y=20 pasan primero por el h=EDgado para ser metabolizados y despu=E9s ejercer = sus efectos=20 sobre los l=EDpidos, los factores de la coagulaci=F3n y la renina. = Tambi=E9n el=20 metabolismo hep=E1tico se relaciona con la f=F3rmula qu=EDmica; as=ED, = mientras el=20 etinil estradiol se metaboliza lentamente, el 17b-estradiol=20 lo hace mucho m=E1s r=E1pido, lo que explica una diferencia de 10-20 = veces en la=20 dosis diaria. La v=EDa de administraci=F3n puede determinar diferencias = en los=20 efectos beneficiosos y adversos; as=ED, la v=EDa transd=E9rmica es la = que menor riesgo=20 de tromboembolismo produce²⁴, por lo que podr=EDa reservarse = a los=20 transexuales de mayor edad (mayores de 40 a=F1os) o como forma de = mantenimiento=20 una vez conseguidos los efectos feminizantes a trav=E9s de otras v=EDas = de=20 administraci=F3n. Tras la cirug=EDa las dosis deben reducirse al = m=EDnimo, para que no=20 presenten s=EDntomas de deficiencia y que proteja frente a la = osteoporosis.

=B7 =20 Etinil estradiol: Es el estr=F3geno m=E1s = potente, muy=20 barato, f=E1cilmente disponible pero s=F3lo combinado con progesterona. =

=B7 =20 Estr=F3genos conjugados: La dosis activa en = transexuales=20 puede llegar hasta unas 7 veces (5 mg/d=EDa) la de mujeres=20 postmenop=E1usicas²⁵. Se metabolizan ampliamente en el = h=EDgado y con=20 menos efectos adversos que otros. =20

=B7 =20 17b-estradiol:=20 Es el m=E1s potente de las 3 formas naturales de estr=F3genos = (estradiol, estrona y=20 estriol). Puede administrarse por v=EDa oral, intramuscular o = transd=E9rmica. Esta=20 =FAltima forma podr=EDa ser interesante por su menor frecuencia de = efectos adversos,=20 pero en muchos pacientes da problemas en el lugar de aplicaci=F3n y son=20 caros.

=B7 =20 Estriol: Es menos potente; usado en vaginitis y = otros=20 problemas en mujer postmenop=E1usica. En transexuales se precisan altas = dosis, y=20 sin ventajas sobre otros.

En resumen,=20 como tratamiento est=E1ndar podr=EDamos usar 100 mg/d=EDa=20 de etinil estradiol por v=EDa oral. La v=EDa transd=E9rmica deber=EDa = reservarse para=20 los mayores de 40 a=F1os, con mayor riesgo de tromboembolismo (12% = frente al 2,1%=20 en m=E1s j=F3venes²⁵), a dosis de dos parches de 100 mg/semana.=20 La v=EDa intramuscular =93depot=94 no debe usarse por rutina porque en = caso de efectos=20 adversos puede tardar semanas hasta que se normalicen en sangre los = valores de=20 estradiol, y adem=E1s, en caso de abuso esta dosis es mucho mayor. = Cuando se haya=20 completado la genitoplastia la dosis puede ser reducida al m=EDnimo que = no=20 produzca s=EDntomas de deficiencia y que proteja frente a la = osteoporosis.

La inducci=F3n=20 de las caracter=EDsticas femeninas es muy variable. Al principio son = habituales=20 los n=F3dulos periareolares dolorosos. El tama=F1o de las mamas puede = ser=20 cuantificado midiendo la hemicircunferencia que al a=F1o puede alcanzar = unos 10=20 cm, pudiendo llegar hasta 22 cm a los 24 meses, aunque en la mitad de = los=20 transexuales es juzgado como insatisfactorio. Implantes de pr=F3tesis = podr=EDan ser=20 realizados, pero es recomendable esperar al menos un a=F1o. Por otra = parte, la voz=20 no suele cambiar de timbre. La grasa puede acumularse en la cadera, pero = no es=20 la norma. La estructura esquel=E9tica tampoco se modifica; manos, pies y = pelvis=20 son las zonas m=E1s llamativas que permanecen. La piel se hace m=E1s = fina y seca, y=20 las u=F1as m=E1s quebradizas. Adem=E1s, el tratamiento estrog=E9nico = suele producir=20 cambios de humor y del estado emocional. =20 El tratamiento hormonal no erradica = por=20 completo el vello facial. Esto se consigue por la electr=F3lisis, que es = un m=E9todo=20 seguro, con algunas molestias y rara vez cambios de pigmentaci=F3n, = cicatrices y=20 foliculitis, y habitualmente lento (hasta 2 a=F1os) que facilita a = menudo la=20 experiencia de la vida real. No precisa autorizaci=F3n m=E9dica. La = depilaci=F3n por=20 l=E1ser es una t=E9cnica nueva alternativa, pero la experiencia es a=FAn = limitada.

Tratamiento hormonal de = transexuales de=20 mujer a var=F3n:

=20

La supresi=F3n=20 del efecto de los estr=F3genos sobre los caracteres sexuales no puede = ser anulado=20 por antihormonas. Los antiestr=F3genos administrados a una mujer = estimular=EDan a=20 las gonadotropinas y consecuentemente a la secreci=F3n ov=E1rica de = estr=F3genos.=20 Podr=EDan usarse los an=E1logos de LHRH, pero aunque inhiban la = funci=F3n ov=E1rica no=20 suprimen los caracteres sexuales femeninos, y adem=E1s producen sofocos. = Los=20 transexuales de mujer a var=F3n aborrecen su menstruaci=F3n, y =E9sta = puede=20 desaparecer con progest=E1genos por sus propiedades antigonadotr=F3picas = (acetato de=20 medroxiprogesterona, lynesterol o norethisterona), aunque tambi=E9n a = los 2-3=20 meses del tratamiento androg=E9nico. Para la inducci=F3n de los = caracteres sexuales=20 son necesarios los andr=F3genos²⁶. Estos ejercen un poderoso = efecto=20 sobre el proceso de virilizaci=F3n, pero la conclusi=F3n puede tardar = entre 2 a 4=20 a=F1os, y a veces m=E1s. Los resultados dependen de factores gen=E9ticos = y raciales.=20 Se usa testosterona por v=EDa intramuscular, ya que la v=EDa oral no = suprime=20 totalmente la menstruaci=F3n en la mitad de los transexuales, y = necesitar=EDa la=20 adici=F3n de un progest=E1geno. El tratamiento con andr=F3genos suele = provocar acn=E9 y=20 efectos desfavorables sobre el perfil lip=EDdico, que coloca a los = transexuales de=20 mujer a var=F3n en la categor=EDa de riesgo vascular de los hombres. Por = ello deben=20 procurar no fumar, hacer ejercicio f=EDsico y prevenir el sobrepeso y la = hipertensi=F3n arterial.

=20 Los cambios en el aspecto externo producidos suelen ser bastantes = satisfactorios, aunque el aumento de la secreci=F3n seb=E1cea de la piel = puede=20 llegar a ser un problema. Respecto a otros hombres, los transexuales de = mujer a=20 var=F3n son m=E1s bajos de talla. El cl=EDtoris se alarga en todos los = sujetos, aunque=20 en grado variable, y a veces es suficiente para relaciones sexuales=20 satisfactorias con una mujer, toda vez que aumenta la libido tras el = tratamiento=20 androg=E9nico. El tratamiento debe continuar tras la ovariectom=EDa para = prevenir=20 los sofocos, la p=E9rdida de las caracter=EDsticas masculinas y ante = todo la=20 osteoporosis.

Efectos=20 adversos del tratamiento hormonal:

Pocos=20 estudios sistem=E1ticos sobre efectos adversos del tratamiento hormonal = han sido=20 publicados. Meyer et al²⁴ encuentran en 90 transexuales = s=F3lo=20 alteraciones de las enzimas hep=E1ticas y moderadas elevaciones en suero = de=20 colesterol y triglic=E9ridos. En estudios de casos se describen = embolismo=20 pulmonar, trombosis cerebral, infarto de miocardio, hiperplasia de = pr=F3stata y=20 c=E1ncer de mama en transexuales tratados con estr=F3genos, e infarto de = miocardio=20 en transexuales tratados con andr=F3genos (tablas 11, 12 y 13).

En un=20 estudio efectuado en 1989 por Asscheman et al²⁵ se se=F1alan, = en una=20 poblaci=F3n de 303 transexuales var=F3n a mujer, los siguientes efectos = adversos:=20 hiperprolactinemia (46 casos), cambios de humor depresivo (25), = elevaci=F3n de=20 enzimas hep=E1ticas (22), incremento de eventos tromboemb=F3licos (19), = hipertensi=F3n=20 arterial (14) y otros. Y en 122 transexuales M-a-H: incremento de peso = (21=20 casos), acn=E9 (15), elevaci=F3n de enzimas hep=E1ticos (7), = hipertensi=F3n arterial (3)=20 y otros. La ausencia de prestaci=F3n sanitaria en el sistema p=FAblico = para los TIG=20 promueve la automedicaci=F3n. Con esta pr=E1ctica los riesgos se = incrementan, como=20 lo se=F1ala un reciente estudio⁶, donde se apuntan los = efectos adversos=20 en 31 transexuales de var=F3n a mujer y 26 transexuales de mujer a = var=F3n.

CONTROL=20 Y SEGUIMIENTO DE LAS ACTUACIONES CL=CDNICAS

Las actuaciones = cl=EDnicas para la=20 asistencia de los TIG deben ser practicadas por un equipo = multidisciplinar. El=20 proceso diagn=F3stico debe llevarlo a cabo el psiquiatra o psic=F3logo, = y suele=20 durar 3-6 meses. La psicoterapia, si se precisa, llevar=E1 otros 6 = meses. La=20 valoraci=F3n endocrinol=F3gica y el tratamiento hormonal suele requerir = 1,5-2 a=F1os=20 antes de la cirug=EDa de reasignaci=F3n de sexo, con controles cada 3 = meses durante=20 el primer a=F1o, y despu=E9s cada 6 meses. Tras la cirug=EDa es = absolutamente=20 necesario un seguimiento m=E9dico a largo plazo, y en algunos casos = tambi=E9n=20 psicol=F3gico. Se recomiendan controles peri=F3dicos de por vida, = primero anuales y=20 luego m=E1s espaciados. Estos controles sirven para detectar y corregir = efectos=20 adversos del tratamiento, as=ED como para el diagn=F3stico precoz del = c=E1ncer de mama=20 o pr=F3stata, de la osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular o = hep=E1tica.=20 Este seguimiento es importante adem=E1s para conocer los beneficios y = limitaciones=20 de la cirug=EDa, parte fundamental de la investigaci=F3n cl=EDnica.=20

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TABLA 1. Criterios=20 diagn=F3sticos de transexualismo⁵

Sentido de incomodidad = con el sexo=20 anat=F3mico

Deseo de librarse de los = propios=20 genitales para vivir como miembro del otro sexo

Alteraci=F3n continua (no = limitada a=20 periodos de estr=E9s), durante al menos 2 a=F1os

Ausencia de intersexo = f=EDsico o=20 anormalidad gen=E9tica

Ausencia de alteraci=F3n = mental=20 coexistente (esquizofrenia u otros)

TABLA 2. Fases, = responsables y=20 duraci=F3n del proceso de reasignaci=F3n de = sexo

TABLA 3.=20 Teor=EDas propuestas para explicar el origen del=20 transexualismo